Vertige paroxystique positionnel bénin

Le vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB) est un trouble caractérisé d’épisodes brefs de forts vertiges lorsqu’on bouge la tête vers certaines directions.

Le VPPB est un problème de l’oreille interne qui touche surtout les femmes âgées ou les femmes de plus de 40 ans.
Afin de comprendre cette maladie, il faut analyser tous les mots :

  • Le vertige est la sensation d’avoir le corps ou l’environnement qui bougent, bien qu’ils soient immobiles. La personne touchée ressent un malaise et les nausées.
  • Paroxystique signifie que les symptômes sont très forts, récurrents et apparaissent de manière soudaine.
  • Positionnel signifie que les symptômes sont déclenchés par des positions spécifiques de la tête.
  • Bénin signifie qu’il s’agit d’un trouble qui n’a pas de causes graves et qu’il est temporaire.

 

Développement des vertiges paroxystiques positionnels bénins

(anatomie pathologique)

L’oreille interne contient le labyrinthe osseux dans lequel se trouve un labyrinthe membraneux.
Dans le labyrinthe membraneux, il y a 3 canaux semi-circulaires :

  • Le canal semi-circulaire supérieur ou antérieur,
  • Le canal semi-circulaire postérieur,
  • Le canal semi-circulaire horizontal ou latéral.

Ces canaux contiennent les cellules sensorielles (ciliées) et l’endolymphe qui permettent de relever les rotations de la tête.
Le labyrinthe comprend aussi deux organes otolithiques :

  • L’utricule,
  • Le saccule.

Ces structures relèvent l’accélération linéaire c’est-à-dire les mouvements antéro-postérieurs (avant-arrière), outre à percevoir la gravité.
Les otolithes (ou otoconies) sont des cristaux de carbonate de calcium qui se trouvent dans une masse gélatineuse sur la surface des cellules ciliées de l’utricule.
Les vertiges paroxystiques positionnels se produisent lorsque les otolithes qui viennent de la macule utriculaire se déplacent dans l’un des canaux semi-circulaires.
Dans les canaux semi-circulaires, il n’y a normalement que l’endolymphe.
Lorsque les otolithes entrent dans le canal semi-circulaire, ils stimulent de manière excessive les cils présents dans l’ampoule (une structure du canal d’où les stimulus du nerf vestibulaire partent) du canal intéressé, en provoquant des vertiges.

Selon la position des otolithes, le vertige paroxystique bénin peut être nommé :

  • Cupulolithiase – si les otolithes adhèrent à l’ampoule,
  • Canalolithiase – si les otolithes se trouvent dans le canal semi-circulaire.

Le nystagmus se produit également, c’est-à-dire un mouvement rythmique et involontaire des yeux.
La direction du nystagmus dépend :

  • De l’excitation du nerf de l’ampoule dans le canal touché,
  • Des connexions directes aux muscles extra oculaires.

Le type de nystagmus dépend de quel canal est touché par la canalolithiase.
La raison du déplacement des otolithes n’est pas claire.
Les cristaux de calcium peuvent se casser en raison de traumatismes ou d’infections virales, mais dans de nombreux, cas ils se déplacent sans qu’il n’y ait de maladie ou de traumatisme.
La cause peut être la dégénération de la masse protéique et gélatineuse de la membrane otolithique provoquée par le vieillissement (Fife D, FitzGerald JE. Do patients with benign paroxysmal positional vertigo receive prompt treatment? Analysis of waiting times and human and financial costs associated with current practice. Int J Audiol. 2005).

Le vertige paroxystique positionnel bénin peut toucher le canal semi-circulaire :

  • Postérieur,
  • Horizontal,
  • Supérieur (rare),
  • Au moins deux canaux en même temps (très rare).

En raison de sa position, le canal semi-circulaire postérieur est le plus touché.

Le canal supérieur est le moins atteint (Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, Barrs D, Bronston LJ, Cass S, et al. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008).

 

Causes des vertiges paroxystiques positionnels bénins

La cause de VPPB est en général inconnue (idiopathique). Puisqu’il est plus fréquent chez les femmes d’âge mûr, les chercheurs pensent que les altérations hormonales peuvent influer sur le développement de la maladie.

Dans une étude scientifique, il a été démontré que la densité de calcium des os est plus faible chez les femmes et aussi chez les hommes souffrant de vertige paroxystique positionnel idiopathique que chez les autres personnes qui souffrent de tête qui tourne (Jeong SH, Choi SH, Kim JY, Koo JW, Kim HJ, Kim JS. Osteopenia and osteoporosis in idiopathic benign positional vertigo. Neurology. 2009;72:1069–1076).
Ces résultats montrent un lien entre le métabolisme du calcium et le VVPB idiopathique.

 

Symptômes des vertiges paroxystiques positionnels bénins

Le symptôme le plus important est le vertige (une sensation de tête qui tourne) provoqué par le mouvement de la tête.
Le patient est généralement pris de vertiges :

  • En se levant du lit,
  • En se tournant dans le lit,
  • En portant la tête à l’arrière, par exemple en regardant en haut,
  • Lorsqu’il se plie en avant, par exemple pour lacer ses chaussures.

En général la description typique des symptômes est la suivante :
« Lorsque je me lève du lit j’ai une sensation soudaine de vertiges, je pense tomber mais si j’attends, cela passe ».
Quelqu’un ajoute :
« J’ai eu peur et je me suis allongé tout de suite sur le lit mais les vertiges se sont aggravés. Puis je suis resté immobile et le symptôme est passé ».
« Chaque fois que je me tourne dans le lit, j’ai la tête qui tourne ».
Cependant, les symptômes peuvent varier entre les patients et ils peuvent montrer :

  • Des vertiges non spécifiques,
  • Une instabilité posturale,
  • Des nausées (Giacomini PG, Alessandrini M, Magrini A. Long-term postural abnormalities in benign paroxysmal positional vertigo. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2002;64:237–241).

Le vertige est intermittent et il dépend de la position.
Les patients souffrant de VPPB ne souffrent pas de vertiges graves en effectuant les activités debout pendant la journée, mais lorsqu’ils se lèvent du lit au réveil.

Vertige paroxystique positionnel bénin chez la personne âgée
Le type juvénile est caractérisé par une symptomatologie importante, alors que chez la personne âgée, elle est légère.
Le patient est ataxique (souffrant de problèmes de coordination) et il se sent bien allongé.
Chez la personne âgée, cette pathologie se présente avec de l’instabilité, une difficulté à se laver, etc.

 

Diagnostic des vertiges paroxystiques positionnels bénins

Le médecin qu’il faut aller consulter est l’ORL (oto-rhino-laryngologiste).
Pour le diagnostic le médecin contrôle le type de nystagmus du patient qui dépend du canal semi-circulaire où les otolithes se trouvent.
Il y a des manœuvres de positionnement de la tête spécifiques pour chaque canal.
Le médecin bouge la tête du patient dans une direction et il contrôle les mouvements des yeux.
Si la manœuvre est négative, il effectue les autres manœuvres pour examiner tous les canaux semi-circulaires.

 

VPPB du canal semi-circulaire postérieur

Pour ce type de vertige positionnel, la manœuvre de Dix-Hallpike est préconisée.
Grâce à ce test, les déchets otolithiques libres dans le canal postérieur (canalolithiase) :

  1. S’éloignent de l’ampoule,
  2. Stimulent le canal postérieur en induisant le flux de l’endolymphe (première loi d’Ewald).

L’excitation du canal postérieur déclenche :

  1. Les muscles obliques supérieurs du même côté,
  2. Les muscles droits inférieurs du côté opposé.

La conséquence est une déviation des yeux vers le bas et une torsion en direction de l’oreille plus en haut.
Dans ce cas, le nystagmus est linéaire-rotatoire.
En général, le nystagmus :

  • Commence avec quelques secondes de retard,
  • Passe en moins d’une minute (en général dans les 30 secondes),
  • La direction est inversée en position assise.

Le vertige paroxystique positionnel de type cupulolithique provoque un retard du nystagmus plus court, mais plus persistant.
La répétition du test pendant plusieurs fois provoque la diminution :

  1. Des symptômes,
  2. Du nystagmus.

Manœuvre de Dix-Hallpike pour le diagnostic de VPPB du canal semi-circulaire postérieur
Cette manœuvre est la plus importante pour diagnostiquer le VPPB du canal semi-circulaire postérieur.
Cependant, il y a des contre-indications car le patient doit effectuer une rotation et une extension du cou qui peuvent étirer ou comprimer les nerfs et les artères au niveau cervical :

  • Les patients qui ont subi une opération chirurgicale du cou,
  • Une irritation (par exemple une compression) d’une racine nerveuse cervicale,
  • La dissection (la séparation d’une couche de la paroi externe) des artères vertébrales ou carotides,
  • Des troubles circulatoires au niveau cervical (par exemple la sténose coronarienne).

Position du patient :

Assis, le dos droit et les jambes allongés sur la table d’examen.
La tête est tournée de 45° dans la direction de l’oreille atteinte (la rotation vers ce côté déclenche les vertiges).

Déroulement du test

Le patient se détend sur le dos avec la tête :

  • Tournée d’environ 45°,
  • En extension d’environ 30°, il doit rester avec la tête outre le bord de la table d’examen et la nuque appuyée sur la table.

Il faut garder la position pendant environ une minute ou jusqu’à ce que les vertiges et le nystagmus passent.
Le nystagmus commence lorsque le patient s’allonge : il y a un pic après quelques secondes.
Cela disparaît lentement et de manière graduelle après environ 20 à 40 secondes.
Le test est positif s’il provoque l’apparition du nystagmus et des vertiges.
Si le patient ne peut pas effectuer ce test, il existe une variante où il est couché sur le côté.
La position de départ est identique.
Le patient s’allonge rapidement sur le coté avec la tête tournée à 45° dans la direction opposée.

 

Vertiges paroxystiques positionnels du canal semi-circulaire horizontal

Pour diagnostiquer les vertiges paroxystiques positionnels bénins du canal semi-circulaire horizontal (latéral), on utilise le test positionnel rotatoire couché ou Roll test.
Position de départ :
Le patient est couché sur le dos, la tête droite.
Déroulement du test
Une rotation de la tête à 90° vers un côté,
Une rotation de la tête à 90° vers le côté opposé.
Au cours de cette manœuvre le nystagmus horizontal peut battre :

  • Vers le sol (nystagmus géotropique) à cause du déplacement des otolithes vers l’ampoule,
  • Vers le haut (nystagmus apogéotropique) à cause du déplacement des otolithes loin de l’ampoule.

En cas de canalolithiase dans le canal semi-circulaire horizontal, le retard de l’apparition du nystagmus et la durée sont prolongées par rapport au nystagmus postérieur.
L’identification du côté atteint est très importante pour choisir le bon traitement pour les vertiges.
La seconde loi d’Ewald dit que la rotation vers le côté sain produit un nystagmus plus rapide par rapport à la rotation vers le côté atteint.
La détermination de l’oreille impliquée peut être difficile à cause de réactions assez symétriques.
Dans ces cas, d’autres recherches peuvent aider à déterminer l’oreille atteinte.
En cas de VPPB du canal horizontal, le nystagmus peut être provoqué :

  1. En changeant de position : de la position assise à la position couchée sur le dos,
  2. En pliant la tête en avant en position assise.

Jusqu’à 80% des cas de VPPB horizontal, le nystagmus en position assise est opposé à la position allongée.
En général, le nystagmus qui se produit en position couchée est vers le côté atteint, alors qu’en position assise le nystagmus bat vers le côté opposé.
De plus, en cas de nystagmus vers le haut, le nystagmus horizontal peut également disparaître lorsque la tête est tournée de 10° à 20° vers le côté atteint (null point).
Le nystagmus spontané (qui apparaît sans raison) n’est pas rare, il se produit dans environ 70% des cas de VPPB du canal horizontal.
La cause peut être la position du canal semi-circulaire horizontal qui est plié de 30° par rapport au plan horizontal.
La force de gravité peut donc pousser les otolithes dans le canal ou dans l’ampoule même en position assise.
Pour cette raison le nystagmus spontané disparaît en pliant la tête en avant de 30°.
Dans cette position, l’effet de la gravité est annulé puisque le canal horizontal est aligné au plan horizontal.

 

Vertiges paroxystiques positionnels du canal semi-circulaire supérieur

Les vertiges paroxystiques positionnels bénins du canal semi-circulaire supérieur sont rares.
Il y a plusieurs caractéristiques opposées au VPPB du canal postérieur.
En cas de vertige du canal supérieur, la tête droite et la manœuvre de Dix-Hallpike sur les deux côtés peuvent provoquer le nystagmus battant vers le bas avec une rotation vers le même côté de l’oreille atteinte (Brantberg K, Bergenius J. Treatment of anterior benign paroxysmal positional vertigo by canal plugging: a case report. Acta Otolaryngol. 2002;122:28–30).
Le nystagmus de torsion en outre n’est pas évident comme dans le cas des vertiges paroxystiques positionnels bénins du canal semi-circulaire postérieur.

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