Sténose urétrale

La sténose urétrale est une maladie oblitérante, c’est-à-dire un trouble qui cause un rétrécissement de l’urètre et modifie le flux urinaire qui sort de la vessie.

L’urètre est un tube long divisé en deux parties :

  1. Urètre postérieur : divisé en deux parties (prostatique et membraneuse) parce qu’il débute au niveau de la vessie et termine dans le sphincter de l’urètre distal, juste au-dessus du niveau de la prostate.
  2. Urètre antérieur : divisé en urètre bulbaire, pénien et naviculaire, c’est la partie plus longue de l’urètre.

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La sténose peut se produire partout, de la vessie au bout du pénis.


Lorsqu’il y a un nœud ou un rétrécissement le long de l’urètre (qu’il soit court ou long), le flux peut se réduire considérablement.
Lorsqu’une sténose devient assez étroite pour diminuer le flux urinaire, le patient développe des symptômes.
La sténose urétrale est beaucoup plus fréquente chez les garçons et chez les hommes.
Il s’agit d’un trouble typiquement masculin, cette maladie est très rare chez les femmes.

 

Causes de la sténose urétrale

Le rétrécissement ou la sténose urétrale peuvent être dus aux causes suivantes :

    1. Traumatisme,
    2. Infection,
    3. Lichen sclerosus,
    4. Tumeur,
  1. Cause iatrogène : intervention chirurgicale de la prostate (par exemple, la procédure TURP pour la prostate gonflée) ou cathétérisation qui provoque la formation de tissu cicatriciel.

Le rétrécissement mécanique de l’urètre sans formation de cicatrices (liées à la prostatite) peut également causer la sténose urétrale.
Après une intervention de la prostate, la partie d’urètre qui subit plus fréquemment une sténose est l’anastomose vésico-urétrale.
Un autre type de sténose est la sclérose du col de la vessie qui consiste en un spasme musculaire et en la formation du tissu fibreux au niveau du sphincter entre la vessie et l’urètre.
Cette maladie peut être congénitale ou peut être causée par la sclérose en plaques, des lésions de la moelle épinière et d’autres pathologies du tissu connectif.

frattura-bacino-branca-ischio-pubica-400x501La sténose de l’urètre postérieur est souvent due à une lésion de l’urètre liée à un accident du bassin (par exemple, un accident industriel ou sur un véhicule motorisé).
Les patients faisant face à des lésions urétrales postérieures après un accident pelvien peuvent avoir une rupture de l’urètre, ce canal est coupé et divisé.
Ces patients sont complètement incapables d’uriner et un cathéter doit être installé pour réaligner l’urètre.
On insère le cathéter à travers le pénis jusqu’à la vessie pour permettre à l’urine de sortir, jusqu’à ce qu’il puisse réparer le dommage.

La sténose de l’urètre antérieur peut être provoquée par des traumatismes comme des accidents (monter à cheval, par exemple), des traumatismes directs au pénis ou la cathétérisation.
Chez les adultes, la sténose urétrale peut se produire après les situations suivantes :

  1. Une intervention chirurgicale à la prostate (prostatectomie ou RTUP),
  2. L’extraction des calculs rénaux,
  3. Un cathéter urinaire,
  4. L’utilisation d’autres instruments urétraux agressifs,
  5. La radiothérapie,
  6. Les maladies sexuellement transmissibles, par exemple la gonorrhée,
  7. Un traumatisme,
  8. La balanite xérotique oblitérante est la phase avancée du lichen scléreux et il s’agit d’une inflammation qui touche surtout l’urètre pénienne. Au début on a des plaques blanchâtres sur le gland et sur le prépuce.
    Au cours des phases avancées il y a une fermeture du méat urétral et la sténose de l’urètre antérieure.

D’autres causes rares sont :

  1. L’ischémie urétrale,
  2. Le carcinome urétral.

Chez les enfants, la sténose urétrale est souvent la conséquence d’une intervention chirurgicale reconstructive due à :

  1. Une anomalie congénitale du pénis et de l’urètre, par exemple l’hypospadias est un défaut qui apparaît depuis la naissance où l’ouverture de l’urètre se trouve dans la face inférieure du pénis au lieu de la pointe,
  2. Une cystoscopie,
  3. Un drainage du cathétér de l’urètre.

 

Symptômes de la sténose urétrale

La sténose urétrale peut être la cause de certains symptômes y compris :

  • Une douleur ou une sensation de brûlure pendant la miction,
  • Le flux d’urine lent,
  • La difficulté à commencer la miction,
  • L’écoulement après la miction,
  • La rétention d’urine complète (rare),
  • Le sang dans l’urine,
  • Des douleurs au bas du ventre (en cas de traumatisme),
  • L’infection des voies urinaires chez les hommes, l’hyperplasie de la prostate bénigne, des inflammations ou infections de la prostate et du contenu du scrotum (épididyme) en raison de la congestion de l’urine que le sujet ne peut pas émettre,
  • L’infertilité.

Parmi les symptômes, il n’y a pas de problèmes d’érection (ou impuissance) parce que l’érection ne dépend pas de l’urètre, donc les rapports sexuels ne sont pas influencés.

Avec une grave obstruction chronique, des dommages aux reins peuvent se produire.

Parmi les conséquences de la sténose urétrale il y a la pyélonéphrite chronique, c’est-à-dire une inflammation interstitielle chronique provoquée par une infection bactérienne.

Diagnostic de la sténose urétrale

L’évaluation des patients ayant une sténose urétrale comprend un examen physique, une visualisation de l’urètre (par radiographie ou échographie) et, parfois, une urétroscopie.
En cas de balanite xérotique oblitérante, le prépuce est généralement blanchâtre et plus épais.

  • La mesure du débit urinaire est un examen dans lequel le patient urine dans un récipient connecté à un ordinateur : il sert à mesurer la force du flux urinaire.
  • uretrografiaL’urétrographie rétrograde est un examen important pour évaluer et documenter la sténose et définir la fréquence. Combinée avec l’urétrographie antérograde, on peut déterminer la longueur de la sténose pour planifier une solution grâce à la chirurgie.
    On effectue l’urétrographie rétrograde comme une radiographie ambulatoire pour indiquer le nombre, la position, la longueur et la gravité de la sténose.
    Cet examen prévoit l’insertion d’un produit de contraste (liquide qui peut être vu lors d’une radiographie) du gland jusqu’à l’urètre. Aucune aiguille ni cathéter n’est utilisé. L’étude de l’utérographie rétrograde permet aux médecins de voir entièrement l’urètre et de décrire la zone du rétrécissement.
  • On effectue l’échographie en plaçant une sonde sur la peau au-dessus de la sténose pour évaluer la profondeur et la densité de la fibrose qui provoque la sténose.
  • L’utéroscopie est une procédure où le médecin insère doucement un petit télescope, flexible et lubrifié dans l’urètre, qui ensuite avance jusqu’à la sténose.
    Cet examen permet au médecin de voir l’urètre entre le gland et la sténose et d’évaluer l’élasticité du tissu spongieux (la paroi urétrale de la région antérieure).

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Ces examens permettent à l’urologue de choisir le traitement le plus indiqué.

 

Traitement de la sténose urétrale

Quand opérer ?
La sténose urétrale ne guérit pas de manière spontanée.
Le rôle du pharmacien dans le traitement de ce trouble est limité.
Le traitement correctif est nécessaire seulement si la sténose est serrée (grave) et cause des problèmes.
En cas de sténose légère, l’intervention chirurgicale n’est pas indiquée.
Le médecin peut conseiller l’opération dans les cas suivants :

  1. De graves problèmes à uriner, comme le besoin d’un effort pour uriner, un flux faible et la rétention d’urine (incapacité à uriner),
  2. Des calculs dans la vessie,
  3. L’infection récurrente de l’appareil urinaire,
  4. L’augmentation de la quantité d’urine dans la vessie après la miction,
  5. La douleur reste malgré le traitement.

 

Sténose urétraleLes options de traitement

Il y a beaucoup de traitements possibles, mais il faut personnaliser le traitement selon les caractéristiques du patient.

Cathétérisation. L’insertion d’un petit tube (cathéter) dans la vessie pour drainer l’urine et soulager la douleur – dans le cas d’un bloc complet – est le premier étape du traitement.
L’auto-cathétérisation est une option en cas de sténose légère.
Insérer simplement un cathéter peut corriger et ouvrir l’urètre si le médecin l’effectue périodiquement.

Dilatation. Il s’agit du traitement le plus utilisé, indiqué en cas d’absence de fibrose de la paroi de l’urètre antérieure (corps spongieux). On l’effectue sous anesthésie locale.
Le médecin insère un câble fin à travers l’urètre dans la vessie, puis il insère progressivement des dilatateurs plus grands sur le câble pour augmenter peu à peu la taille de l’ouverture.
Après la dilatation le médecin insère un cathéter et le retirer après 72 heures. De cette manière on peut légèrement allonger la cicatrice sans provoquer aucun saignement qui peut aggraver la situation.
On peut avoir besoin d’une répétition de la dilatation en cas de rechute de sténose.
Un risque de la dilatation urétrale est l’aggravation du rétrécissement avec le temps.

Urétroplastie. L’urétroplastie élimine chirurgicalement ou élargit la section étroite de l’urètre.
L’urétroplastie est un type de chirurgie ouverte.
Cet intervention a le pourcentage de succès dans le long période le plus élevé.
L’urétroplastie est conseillé chez les patients où la dilatation et le traitement endoscopique n’on pas résolu la sténose ou si on ne peut pas l’effectuer.

Les médecins peuvent conseiller plusieurs types d’urétroplastie selon :

  • La position de la sténose,
  • L’extension du rétrécissement.

Il existe deux types de techniques :

  • Avec la greffe de tissu,
  • Sans la greffe de tissu.

En cas d’intervention sans greffe, le chirurgien retire la région de l’urètre rétrécie et puis lie les parties restantes de l’urètre.
Ce traitement est indiqué pour les sténoses brèves (< 2 cm) qui se trouvent dans une région spécifique de l’urètre : l’urètre bulbaire.
Le pourcentage de succès de cet intervention est d’environ 90%.
Les complications sont :

  • L’infection,
  • L’hémorragie,
  • La douleur,
  • La sténose récurrente,
  • Une fistule (une communication entre l’urètre et la peau),
  • L’écoulement après la miction.

On effectue l’urétroplastie avec la greffe de tissu lorsque la sténose :

  • Est longue,
  • Est localisée sur le pénis.

Le chirurgien ouvre le rétrécissement et insère une greffe de tissu dans l’urètre pour augmenter le calibre de l’organe.
Pour permettre au tissu de guérir et de réduire plus que possible les pertes d’urine pendant le guérison, il faut porter un cathéter pendant une période qui varie selon l’extension et la position du rétrécissement.

Complications
La dysfonction érectile peut se produire après l’urétroplastie, mais on guérit presque toujours après six mois de l’intervention.
Après l’urétroplastie, les probabilités que la sténose se reproduise sont basses.

Urétrotomie endoscopique interne. Cette intervention est conseillée pour la sténose de l’urètre bulbaire inférieure à 1,5 cm de longueur.
On l’effectue sous anesthésie totale.
Le médecin insère un cystoscope, un dispositif optique fin dans l’urètre.
Les instruments insérés à travers le cytoscope dans l’urètre éliminent la sténose à l’aide d’un couteau minuscule à travers l’endoscope qui sert à couper le rétrécissement et à élargir l’urètre ou ils pulvérisent le rétrécissement avec un laser.
Cette procédure chirurgicale offre un rétablissement plus rapide et réduit les cicatrices et les risques d’infection, même s’il est possible que la sténose réapparaisse. Au niveau de l’urètre bulbaire le pourcentage du succès de l’intervention est de 50 à 70%.

Les complications post-opératoires peuvent être :

  1. L’hémorragie,
  2. La dysfonction érectile.

Implantation d’un stent. Lorsqu’on a des sténoses graves et que l’on choisit de ne pas se soumettre à une intervention chirurgicale, on peut opter pour un tube artificiel permanent (stent) pour tenir l’urètre ouvert ou pour drainer la vessie. Toutefois, ces procédures ont beaucoup d’inconvénients, y compris le risque d’irritation de la vessie, le trouble et l’infection des voies urinaires. De plus, elles exigent une surveillance attentive.
Les complications du stent peuvent être :

  • Si le stent est inséré dans l’urètre antérieure : la douleur en position assise ou pendant les rapports sexuels,
  • Si le stent est inséré dans l’urètre postérieure : l’incontinence urinaire ou la formation de calculs de la vessie.

Antibiotiques. On peut conseiller une longue période de traitement par antibiotiques pour prévenir les infections à l’urètre jusqu’à ce que la sténose soit détendue.

 

Quelles sont les possibilités de récidive ?

L’intervention chirurgicale permet souvent la guérison complète, mais les sténoses urétrales peuvent se représenter à tout moment. Le patient doit être surveillé par l’urologue.
Après l’enlèvement du cathéter, on doit effectuer régulièrement des examens.
Parfois, le médecin effectue une urétroscopie pour évaluer la réparation de la zone intéressée.
Certains patients souffrent d’une récidive de la sténose dans la zone de la réparation effectuée précédemment.
Ces sténoses sont parfois légères et ne demandent aucune intervention mais, si elles provoquent une obstruction, elles peuvent être soignées avec l’urétrotomie ou la dilatation.
On pourrait avoir besoin d’une urétroplastie pour les sténoses récurrentes significatives.
Pendant au moins un an après le traitement, il est nécessaire de faire des tests fréquents pour s’assurer que la sténose ne se reproduira pas et qu’aucune infection ne se développe.

Questions fréquentes

  • Peut-on guérir la sténose urétrale avec un traitement pharmacologique ?
    Non, il n’existe pas de médicaments ou de remèdes naturels qui résolvent le problème.
    Toutefois, les alpha-bloquants comme la tamsulosine (Omix) peuvent aider temporairement parce qu’ils détendent la musculature lisse de l’urètre et augmente le flux urinaire.
  • Que peut-il se passer en cas de sténose urétrale non traitée ?
    Le patient doit continuer à supporter ses problèmes de miction. Des infections urinaires et/ou testiculaires et des calculs peuvent se développer. De plus, sans traitement, il y a le risque qu’une rétention urinaire se produise et cause un agrandissement de la vessie et des problèmes rénaux.
  • Quel médecin spécialiste traite l’obstruction urétrale ?
    Généralement, c’est un urologue qui gère les sténoses urétrales, c’est-à-dire un médecin ayant une formation et spécialisation dans le système urinaire.

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Sténose urétrale ultima modifica: 2016-03-09T22:32:19+00:00 da Dr. Massimo Defilippo