Pneumonie : traitement antibiotique et empirique

Pour choisir le traitement le plus adapté pour la pneumonie, le médecin doit effectuer :

  • Un bon diagnostic,
  • Les examens nécessaires pour en comprendre la cause.

 

Indications pour le traitement de la pneumonie chez l’adulte

(Protocole de l’Université de Modène et de Reggio d’Émilie, Italie)

Diagnostic et examens pour la pneumonie
Le médecin doit connaître les antécédents médicaux du patient, en particulier :

  • L’âge,
  • Le mode de vie et de travail,
  • Les autres maladies,
  • L’allergie aux médicaments,
  • Les épidémies dans l’environnement qu’il fréquente,
  • L’état socio-économique.

Puis le médecin effectue l’examen clinique.

radiographie du thorax, pneumonie alvéolaireRadiographie du thorax

  • Chez un patient qui n’est pas hospitalisé, la radiographie n’est pas indispensable en cas de suspicion de pneumonie.
  • Chez un patient hospitalisé, il est recommandé de toujours effectuer une radiographie du thorax.

Si l’évolution de la pneumonie est bonne, la radiographie de contrôle du thorax n’est pas indispensable.
Cependant, le médecin peut prescrire cet examen, mais au moins après 2 à 3 semaines après le début du traitement antibiotique.
Il est conseillé d’effectuer une radiographie (ou un scanner) dans les 6 semaines lorsque :

  • Les symptômes n’améliorent pas,
  • Chez les patients à haut risque de cancer du poumon (par exemple les fumeurs, les patients de plus de 50 ans, etc.).

Prise de sang
Au moment de l’hospitalisation, les analyses de sang conseillées sont :

Examens microbiologiques
Chez la majorité des patients soignés à domicile, les examens microbiologiques ne sont pas recommandés.
Lors de l’hospitalisation, il faut effectuer les examens suivants :

  • L’hémoculture (avant de commencer le traitement antibiotique), même si le patient n’a pas de fièvre,
  • L’examen cytobactériologique des crachats (mise en culture des secrétions du système respiratoire) et l’examen bactérioscopique (un examen à l’aide d’un microscope pour identifier la bactérie responsable),
  • La coloration de Gram et éventuellement la recherche de bactéries acido-alcoolo-résistants.

L’examen cytobactériologique des crachats n’est utile que s’il est possible d’obtenir un échantillon adéquat sécrétions bronchiques sans être obligé de retarder le traitement antibiotique.
Il est toujours conseillé d’effectuer ces examens même s’ils ne sont pas toujours utiles au diagnostic, parce que :

  • Ils sont faciles,
  • Leur coût est faible,
  • Le résultat est presque certain en cas de pneumonie à microbactéries, pneumocystis carinii ou à mycètes endémiques.

Chez les patients en soins intensifs, il faut prélever un échantillon adéquat pour le diagnostic, si besoin grâce à :

  • Une bronchoscopie,
  • Un lavage bronchique.

Effectuer seulement une prise de sang n’est pas utile pour choisir le traitement empirique (qui ne se base pas sur les résultats des examens, mais sur des statistiques).
La répétition des analyses du sang sert à évaluer l’évolution de la pneumonie.

La ponction pleurale
La ponction pleurale est conseillée chez tous les patients souffrant de grave épanchement pleural.

La gazométrie artérielle
La gazométrie artérielle (gaz du sang ou saturation en oxygène) est conseillée chez tous les patients au moment d’hospitalisation.

 

Quand faut-il hospitaliser le patient souffrant de pneumonie ?

Il faut évaluer :

  • L’état de santé du patient,
  • Les contre-indications du traitement à domicile,
  • La gravité de la pneumonie.

Il faut considérer des facteurs de risque, dont :

Il existe des scores (calcul de points) pour choisir ce qu’il faut faire.

L’évaluation du patient par score de Fine

Le score de sévérité de Fine (PSI ou Pneumonie severity index) est un score qui peut être utile pour évaluer le risque de mort chez les patients souffrant de pneumonie.
Le score dérive des données d’une étude de cohorte de 1989 effectuée par MedisGroup sur 38.000 patients : cette étude a été basée sur un an de données provenant de 257 hôpitaux des États-Unis puis contrôlées par MediQual Systems.
Le score de Fine sert à décider si les patients doivent être traités :

  • À domicile,
  • À l’hôpital.

Les patients sont divisés en 5 catégories de risque, utilisées pour évaluer la survie à 30 jours.

  • Un patient de catégorie I peut effectuer un traitement antibiotique par voie buccale à la maison.
  • Un patient de catégorie II ou III peut effectuer :
    • Un traitement antibiotique à la maison,
    • Un contrôle de 24 heures à l’hôpital.
  • Un patient de catégorie IV ou V doit être hospitalisé pour le traitement.

Le score est obtenu en attribuant une valeur à 19 variables.
On additionne les différentes valeurs et, selon le total, le patient fait partie d’une catégorie.

Les limites du score de Fine

  • Il y a de nombreux paramètres à prendre en considération,
  • L’hypoxie du patient n’est pas prise en compte,
  • Les facteurs sociaux ne sont pas pris en considération,
  • Il ne fonctionne qu’à partir de l’âge de 50 ans,
  • Il ne prend pas en compte de facteurs qui peuvent aggraver l’état clinique du patient (le VIH et les maladies neuromusculaires).

Le score CURB 65
Le score CURB 65 est un instrument d’évaluation qui sert à aider les médecins à gérer les patients souffrant de pneumonie selon le risque de mortalité :

  • Bas,
  • Moyen,
  • Élevé.

Le score CURB 65 identifie de manière efficace les patients atteint de pneumonie à risque élevé de mortalité, mais il n’est pas utile chez les patients à faible risque qui peuvent être traités à la maison.
Le score CURB 65 évalue ces facteurs de risque :

  • La confusion mentale,
  • L’urée supérieure à 7 mmol/l,
  • La fréquence respiratoire supérieure à 30 cycles par minute,
  • La pression artérielle systolique (le chiffre le plus élevé) inférieure à 9 (90 mmHg) et la tension diastolique (la minimale) inférieure à 6 (60 mmHg),
  • Le patient âgé de plus de 65 ans.

1 point est donné à chaque facteur de risque présent, le total va donc de 0 à 5.
Les données proviennent de 3 grandes études effectuées sur 1.068 patients qui ont été combinées afin de créer et valider le score CURB 65.
Chez les patients où il n’a pas été possible d’obtenir  les informations sur le taux d’urée dans le sang, il est possible d’utiliser le CRB 65 qui ne prend évidemment pas en considération le taux d’urée dans le sang. 

Utilisation de l’échelle d’évaluation du score CURB 65
Échelle de 0 à 5 :

  • 0 et 1 : le patient peut rester à la maison,
  • 2 : le patient doit être hospitalisé,
  • 3 : le risque de mortalité est élevé,
  • 4 et 5 : le patient doit être hospitalisé en soins intensifs.

Augmentation du risque de mortalité selon le score CURB 65

Score total Augmentation du risque de mort (en %)
0 0,7
1 3,2
2 13
3 17
4 41,5
5 57

 

 

 

 

 

 

 

 

Indications pour l’hospitalisation immédiate

  • La saturation en oxygène est inférieure à 90%,
  • L’instabilité hémodynamique (problèmes de circulation sanguine),
  • Le manque de fiabilité du patient,
  • La présence d’autres maladies.

Il faut évaluer la gravité de la maladie chez tous les autres patients selon le score de Fine (PSI).
Les autres facteurs qui indiquent la nécessité d’une hospitalisation sont :

  • La présence de certains microorganismes (comme le Staphylocoque doré),
  • Des facteurs de pronostic défavorables,
  • L’implication d’au moins deux lobes pulmonaires,
  • Les complications infectieuses (par exemple un empyème ou une arthrite septique),
  • Certains signes, comme l’hypotension ou l’hypoxémie (sang pauvre en oxygène) chez les patients des catégories I, II et III,
  • La difficulté à évaluer la réponse au traitement hors de l’hôpital et un manque d’aide à domicile,
  • La décision de faire sortir le patient doit se baser sur les mêmes considérations. 

Critères pour l’hospitalisation d’un patient souffrant de pneumonie
Critères cliniques

  1. La fréquence respiratoire est égale ou supérieure à 30 cycle par minute,
  2. Le rythme cardiaque est égal ou supérieur à 120 battement par minute,
  3. La tension systolique est égale ou inférieure à 9 (90 mmHg) et la tension diastolique est égale ou inférieure à 6 (60 mmHg),
  4. Une confusion mentale survenue depuis peu.

La pneumonie est grave si le patient a au moins deux critères cliniques.

 

Le traitement de la pneumonie

Pneumonie, alvéoles, inflammation

Il y a deux types de traitement :

  1. Le traitement ciblé lorsqu’on connaît avec certitude le micro-organisme responsable.
    Le traitement ciblé est effectué de la manière suivante :

    • Des secrétions sont prélevées dans le lieu de l’infection,
    • L’échantillon prélevé est envoyé au laboratoire de microbiologie,
    • Le microorganisme est isolé,
    • Un test de la sensibilité à l’antibiotique (antibiogramme) est effectué.
  2. Le traitement empirique lorsque le médecin ne connaît pas la cause de la pneumonie.
    Il y a des paramètres qui permettent de comprendre le type de microorganisme responsable sans effectuer aucune analyse.
    Selon le tableau clinique, la saisonnalité, etc., on essaie de cerner la pneumonie et on utilise un type d’antibiotique adapté à son contexte (le choix de l’antibiotique change surtout si le patient est hospitalisé ou s’il est traité à la maison).
    Le choix de l’antibiotique dépend :

    • De la zone de l’infection,
    • Du lieu où est traité le patient : à l’hôpital ou à domicile,
    • Des signes, des symptômes et de l’évolution de la pneumonie,
    • De la saison,
    • Des caractéristiques du patient.

Selon les indications générales, le médecin doit prescrire l’antibiotique selon la typologie et l’étiologie de la pneumonie. Il est préférable de commencer le traitement antibiotique même si l’élément pathogène n’a pas été isolé.

 

Le traitement antibiotique pour la pneumonie

Le traitement chez un patient souffrant de pneumonie aiguë communautaire

  • Un sujet sain: un macrolide (l’azithromycine ou la clarithromycine) ou les fluoroquinolones.
  • Un sujet à risque souffrant d’autres troubles (une maladie cardiopulmonaire, une maladie hépatique, l’alcoolisme, une néoplasie, l’absence de rate, etc.) : un macrolide + une bêtalactamine (l’amoxicilline/l’acide clavulanique et le ceftriaxone) ou seulement les fluoroquinolones.

Chez les sujets à risque, on effectue généralement un traitement intraveineux.

Traitement chez un patient hospitalisé

  • Un sujet à faible risque: un macrolide (traitement de première intention : 500mg d’azithromycine par voie intraveineuse pendant 5 jours, puis pendant 7 à 10 jours par voie orale).
  • Un sujet à risque: un macrolide par voie intraveineuse + des bêta-lactamines (le céfotaxime, la ceftriaxone et l’ampicilline/le sulbactam ou l’amoxicilline/l’acide clavulanique) ou seulement les fluoroquinolones par voie intraveineuse.

 

Le traitement de la pneumonie communautaire chez un patient en soins intensifs

 Elle est surtout effectuée pour :

  • Le pneumocoque,
  • La légionelle,
  • Le bacille de Pfeiffer.
  1. Sujet sans risque d’infection à pseudomonas
    • Un macrolide + des bêta-lactamines, les deux par voie intraveineuse (l’ampicilline/le sulbactam, l’amoxicilline/le clavulanate et les céphalosporines de deuxième ou de troisième génération),
    • Des quinolones + des bêta-lactamines par voie intraveineuse (l’ampicilline/le sulbactam, l’amoxicilline/le clavulonate et les céphalosporines de deuxième ou de troisième génération).
  2. Sujet à risque d’infection à pseudomonas (bronchiectasies ou mucoviscidose)
    • Des bêta-lactamines anti-pseudomonas par voie intraveineuse (la ceftazidime, le céfépime, l’imipénem, le méropénème et la pipéracilline / le tazobactam) + des quinolones anti-pseudomonas par voie intraveineuse (la ciprofloxacine).
    • Des bêta-lactamines + des aminosides ou l’azithromycine.
    • Des bêta-lactamines + des aminosides ou des quinolones.

    Attention : les aminosides peuvent être toxiques pour le rein.

  3. Sujet souffrant d’infection à SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline)
    Il est possible d’ajouter la vancomycine (il faut consulter un médecin spécialiste en maladies infectieuses).

 

Le traitement de la pneumonie nosocomiale (contractée en milieu hospitalier)

Des bêta-lactamines + des aminosides + des fluoroquinolones

  • Le bacille pyocyanique : des bêta-lactamines anti-pseudomonas + des fluoroquinolones anti-pseudomonas.
  • Le staphylocoque doré résistant à la méticilline : la vancomycine ou la teicoplanine.
  • La légionelle : un macrolide ou des fluoroquinolones.
  • Les bactéries du type anaérobie : la clindamycine ou des bêta-lactamines.

 

Le traitement de la pneumonie chez les patients immunodeprimés

Un traitement empirique combiné pour les bactéries à gram positif et à gram négatis (s’il n’y a pas l’antibiogramme)
Ou
Des bêta-lactamines (céphalosporines de troisième génération) seules ou associées aux aminosides.

  • Les bactéries à Gram positif résistantes à la méticilline : la vancomycine.
  • Le pneumocystis : le cotrimoxazole.
  • La pneumonie virale : les antiviraux.
  • La pneumonie à champignon (chez un patient qui a subi une greffe) : les antifongiques.

 

La durée du traitement de la pneumonie

En général, le traitement antibiotique commence dans 8 heures suivant l’hospitalisation.
Après trois jours, il faut évaluer le tableau clinique afin de voir s’il y a des améliorations.
Si le traitement fonctionne, on observe des résultats à partir du troisième jour :

  • La diminution de la fièvre et/ou de la leucocytose (un excès de globules blancs),
  • La diminution des valeurs de la PRC.

Dans les autres cas, il faut considérer un autre traitement.
La durée du traitement dépend :

  • Du microorganisme responsable,
  • De la rapidité de réponse au premier traitement,
  • De la présence d’autres maladies,
  • Des complications.

Le traitement ne doit pas durer moins de 5 jours.

La durée du traitement médicamenteux :

  • Est généralement de 10 jours en cas de pneumonie à pneumocoque, c’est-à-dire de 3 à 5 jours après la disparition de la fièvre.
  • Peut arriver jusqu’à 2 ou 3 semaines en cas de microorganismes plus dangereux (le mycoplasme, la chlamydia, la légionelle).

Le patient commence le traitement antibiotique selon les symptômes et le microorganisme responsable, même sans identification de la bactérie.

 

Les critères de l’arrêt du traitement de la pneumonie

  • La température est inférieure ou égale à 37°C depuis au moins 48 à 72 heures,
  • Le rythme cardiaque est inférieur ou égal à 100 battements par minute,
  • La fréquence respiratoire est inférieure ou égale à 24 cycles par minute,
  • La saturation en oxygène est inférieure ou égale à 90%,
  • La tension artérielle du sang est inférieure ou égale à 9 (90 mmHg),
  • L’alimentation est adéquate et l’hydratation est bonne,
  • L’état mental est normal ou sans aggravations,
  • L’absence d’autres maladies pour lesquelles le patient doit être hospitalisé.

Ces paramètres montrent que le patient est stable et par conséquent :

  • Il peut arrêter le traitement,
  • Il peut sortir de l’hôpital.

Le critère le plus important reste le premier : le patient ne doit pas avoir de fièvre depuis au moins 2 à 3 jours.

 

Piqûre d’antibiotique pour la pneumonie ou comprimé ?

Chez le patient hospitalisé on commence tout de suite le traitement antibiotique par voie intraveineuse lorsque :

  • La condition du patient est grave,
  • L’antibiotique adapté n’est pas disponible par voie orale,
  • Le patient a des problèmes à prendre un médicament par voie orale.

Après trois jours de traitement intraveineux, il est possible d’administrer le médicament par voie orale lorsque :

  • Il y a une amélioration clinique et une diminution des globules blancs,
  • La température est inférieure ou égale à 38°C,
  • Il n’y a pas de problèmes gastro entériques (une malabsorption, une occlusion, etc.).

 

Les cas où le traitement empirique pour la pneumonie ne fonctionne pas

  • Une erreur de diagnostic : le patient peut souffrir d’autre maladies comme :
  • Des facteurs qui dépendent du patient, par exemple l’obstruction ou la présence de corps étrangers,
  • Une réponse inadéquate au traitement pour l’immunodéficience,
  • L’apparition de complications, comme :
    • Un empyème,
    • Un abcès,
    • Une sepsis ou un choc septique,
  • Un microorganisme résistant au traitement,
  • Une erreur d’antibiotique :
    • Un mauvais principe actif,
    • Un mauvais dosage,
    • La voie d’administration non adaptée.
  • L’interaction entre les médicaments.

 

La résistance aux antibiotiques pour la pneumonie

  • 11% des souches de pneumocoques sont résistantes à la pénicilline,
  • 28,6% des souches de pneumocoques sont résistantes à l’érythromycine,
  • 24,3% des souches de pneumocoques sont résistantes  à la tétracycline,
  • Aucune résistance à la ceftriaxone ou à l’ofloxacine.

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Pneumonie : traitement antibiotique et empirique ultima modifica: 2017-10-21T01:00:18+00:00 da Massimo Defilippo