Pneumonie chez les enfants

La pneumonie est une maladie du système respiratoire caractérisée par l’inflammation des alvéoles pulmonaires.

 

Causes de la pneumonie chez les enfants

La pneumonie chez l’enfant a les mêmes causes que celle de l’adulte, c’est-à-dire une infection :

  • Bactérienne ;
  • Virale

Toutefois, la cause virale est beaucoup plus fréquente chez les enfants, de 70% à 80% des cas.

Virus qui provoquent la pneumonie chez les enfants

  • Virus grippaux (Orthomyxoviridae), très fréquents ;
  • Virus parainfluenza (Paramyxovirinae) ;
  • Adénovirus ;
  • Virus respiratoire syncytial (VRS).

 

Bactéries qui provoquent la pneumonie chez les enfants

Les bactéries qui provoquent la pneumonie sont généralement :

  • Le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) ;
  • Le bacille de Pfeiffer (Haemophilus influenzae) ;
  • Le Mycoplasma pneumoniae ;
  • Le staphylocoque doré (Staphylococcus aureus), plus rare.

D’autres bactéries encore plus rares sont :

  • Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae et Chlamydophila psittaci ;
  • Bacille pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa), surtout chez les enfants souffrant d’autres pathologies respiratoires ;
  • Bacille de Koch (Mycobacterium tuberculosis), même si la tuberculose ne fait pas partie des pneumonies.

Il est fondamental de savoir l’âge de l’enfant souffrant de pneumonie pour en comprendre la cause car :

  • À moins d’un an les pneumonies bactériennes sont très rares ;
  • À moins de deux ans la majorité des pneumonies est virale.

Chez les nouveau-nés (pendant les premières quatre semaines de vie) les micro-organismes les plus impliqués sont les streptocoques de groupe B qui contaminent le bébé pendant l’accouchement à travers le canal vaginal.
C’est pour cela que des frottis vaginaux sont effectués pendant la grossesse et, en cas de réponse positive, une prophylaxie antibiotique est effectuée avant l’accouchement.

Dans certains cas, l’infection peut se produire de toute façon, parfois de manière plus tardive.
Les bébés nés par césarienne ne courent pas ce risque.

D’autres bactéries qui provoquent la pneumonie pendant les 28 premiers jours sont :

  • L’Escherichia coli, la Listeria ;
  • Le Staphylocoque doré ;
  • La chlamydia trachomatis (contractée généralement lors du passage vaginal).

Cette dernière bactérie provoque également des pneumonies jusqu’à 6 mois, de la même manière que d’autres bactéries et virus comme :

  • Le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) ;
  • Le bacille de Pfeiffer (Haemophilus influenzae) ;
  • Le staphylocoque doré (Staphylococcus aureus)
  • Le Virus Respiratoire Syncytal ;
  • Le virus parainfluenza et les virus grippaux.

La pneumonie provoquée par le staphylocoque doré est très grave car cette bactérie détruit le parenchyme (tissu) pulmonaire, donnant de très faibles chances de récupération (cela est souvent irréversible), mais elle est très rare.
La pneumonie de type staphylococcique peut être très grave chez les enfants de moins d’un an.
La radiographie du thorax montre des ampoules ou des kystes.

L’enfant de plus de 6 mois souffre généralement de pneumonies virales mais des surinfections bactériennes sont souvent fréquentes :  jusqu’à 5 ans notamment, elles sont provoquées surtout par :

  • Le pneumocoque ;
  • Le bacille de Pfeiffer.

La pneumonie à mychoplasma pneumoniae est l’infection bactérienne la plus fréquente chez l’enfant de plus de 5 ans, c’est-à-dire d’âge scolaire (et encore plus fréquente chez l’adulte), et le médecin doit tenir compte de ce micro-organisme afin de choisir le traitement s’il ne connaît pas le germe responsable.
Les pneumonies à pneumocoque sont également possibles.

 

Pneumonie atypique

Pneumonie à Mycoplasme

Elle est généralement assez différente de la pneumonie à pneumocoque car il n’y a pas d’inflammation localisée des alvéoles, mais seulement de petites zones de densification.
Malgré cela, la radiographie d’un patient souffrant de pneumonie à mycoplasme est parfois identique à celle d’une pneumonie bactérienne.

La pneumonie à mycoplasme est souvent associée à une inflammation des voies respiratoires supérieures, par exemple :

Cela ne se produit généralement pas en cas de pneumonie bactérienne pure.
Un autre symptôme fréquent de ce type d’infection est le mal de tête.

Comme pour les pneumonies virales, il n’y a pas d’augmentation importante des leucocytes même si une légère lymphocytose est présente, et les paramètres  de l’inflammation (VS et CRP) n’augmentent pas beaucoup.

 

Pneumonie à Chlamydia

L’infection à Chlamydia trachomatis peut se produire jusqu’à 4 mois après l’accouchement et le début est identique à une bronchiolite virale.
Pour le diagnostic différentiel, il faut considérer que la Chlamydia se contracte pendant l’accouchement, et elle se trouve dans le corps du bébé depuis la naissance.
L’infection peut commencer comme une conjonctivite, suivie par une rhinite persistante pendant quelques semaines qui se transforme en pneumonie.

En cas de bronchiolite à virus respiratoire syncytial, l’infection commence comme une rhinite avec une toux qui s’aggrave en quelques jours.
Bien que les symptômes soient identiques, le cadre clinique est différent, il est donc important de connaître l’évolution de la maladie pour effectuer un bon diagnostic.

La pneumonie à Chlamydia est très rare, alors que la pneumonie à Chlamydia trachomatis est plus fréquente chez les bébés prématurés.
Cette bactérie peut provoquer une pneumonie associée à une infection à VIH chez l’enfant.

 

Différence entre pneumonie bactérienne et pneumonie virale

 Symptômes typiques de la pneumonie bactérienne

Symptômes de la pneumonie virale

  • Un début progressif avec une faible fièvre ;
  • Des symptômes diffusés ;
  • Une toux aiguë ou une rhinite (rhume).

 

Complications de la pneumonie chez les enfants

Les complications possibles de la pneumonie sont :

  • La pneumonie d’aspiration, c’est-à-dire une dégénération vers un état liquide (provoquée par le staphylocoque, typique chez les enfants les plus jeunes, mais plutôt rare en général) ;
  • L’épanchement pleural ;
  • L’empyème pleural (l’accumulation de liquide riche en pus). Un épanchement pleural riche en germes qui stimulent la formation de fibrine est typique des pneumonies lobaires. La fibrine produit des poches dans lesquelles l’antibiotique ne réussit pas à être assez concentré.

 

Comment peut-on la reconnaître ? Le diagnostic de la pneumonie chez les enfants

Pneumonie bactérienne

Le type le plus fréquent est la pneumonie à streptocoque : le tissu pulmonaire devient compact et devient blanc, rouge ou gris.
Le médecin entend des râles grossiers et fins pendant l’auscultation.

Elle est associée à :

  • Une fièvre élevée et frissons ;
  • Une toux grasse ;
  • Un état septique (symptômes d’une infection générale dans tout le corps).

Il s’agit généralement d’une pneumonie lobaire et le tableau clinique est assez évident.

 

Examen physique

Pendant l’auscultation, le médecin peut entendre :

  • Un bruit pulmonaire léger et nuancé ;
  • Un souffle dans les bronches supérieures ;
  • Des râles fins (au début et à la fin de l’évolution de la maladie).

 

Examens pour la pneumonie chez les enfants

radiographie,pneumonieLa radiographie est positive et on voit un triangle, un trapèze ou un coin opaque (blanc) typique. En cas de simple densification, l’examen ne donne pas d’indications spécifiques.

 

Analyses de sang

  • L’augmentation du nombre de neutrophiles (globules blancs). Il faut rappeler que les enfants jusqu’à 5 ou 6 ans ont une formule leucocytaire inverse à celle de l’adulte. Il y a plus de lymphocytes que de neutrophiles, par conséquent un résultat qui montre de 60% à 70% de neutrophiles indique une neutrophilie.
  • La VS et la PCR sont élevées.

 

Que faut-il faire ? Le traitement de la pneumonie chez l’enfant

Le traitement dépend du micro-organisme qui provoque le plus fréquemment la pneumonie chez les enfants de cet âge.

En cas de doute, d’enfants très jeunes ou de conditions générales compromises, le médecin peut commencer un traitement antibiotique.
Il est conseillé d’attendre et de retarder le début du traitement antibiotique chez les enfants les plus grands (par exemple ceux en âge scolaire) qui ont les symptômes suivants :

  • De bonnes conditions générales ;
  • Une dyspnée et une fièvre légère ;
  • Si l’auscultation des poumons n’est pas typique d’une pneumonie bactérienne.

 

Lignes directrices du traitement selon l’âge

Pneumonie chez les bébés

On effectue toujours le traitement pour la pneumonie bactérienne septique chez les bébés même s’ils n’ont pas de symptômes, car elle se transforme rapidement en infection bactérienne systémique.
Le nouveau-né est considéré comme immunodéprimé car il ne possède pas de système immunitaire développé et mature. Un traitement général est donc nécessaire, en essayant d’éviter si possible la voie intramusculaire.
Le médecin prescrit donc :

  • Une pénicilline ;
  • Un aminoside.

De cette manière, on combat les bactéries à Gram positif et à Gram négatif.

Le médecin prescrit généralement deux médicaments en même temps :

  • L’ampicilline 100mg par kilo par jour en 3 à 4 prises par voie intraveineuse ou intramusculaire ;
  • L’aminoside, par exemple la nétilmicine 7,5mg par kilo par jour en 2 prises par voie intraveineuse ou intramusculaire.

Comme alternative, il est possible de remplacer la pénicilline par une céphalosporine de troisième génération :

  • La céphalosporine de troisième génération par voie intraveineuse ou intramusculaire (par exemple le Ceftazidime de 50mg à 100mg par kilo par jour en 2 prises) ;
  • L’aminoside.

Toutefois, dans certains cas, par exemple si le médecin suspecte une infection par le Staphylocoque doré, un antibiotique avec une forte action anti-staphylococcique (comme le Teicoplanine) est ajouté.

 

Chez les bébés de moins de 6 mois

Le traitement de premier choix chez les bébés de moins de 6 ans est la céphalosporine de troisième génération, par exemple :

  • Le Ceftriaxone, de 50mg à 100mg par kilo par jour toutes les 24 heures pendant 10 jours ;
  • Le Ceftazidime, de 50mg à 100mg par kilo par jour en 2 prises (valable également pour le Pseudomonas).

La céphalosporine est efficace pour les infections à :

  • Bacille de Pfeiffer (Haemophilus influenzae) ;
  • Pneumocoque ;
  • Staphylocoque qui n’est pas résistant à la méthicilline.

En général, ces deux médicaments sont adaptés aux infections à Gram négatif, alors que le Ceftriaxone (et le Ceftazidime, qui est identique) est la seule céphalosporine qui montre une activité significative contre les Gram positifs.
La seule contre-indication notable est la formation de calculs biliaires en cas de dose élevée.

Lorsqu’on soupçonne une pneumonie atypique, par exemple à Chlamydia Trachomatis ou à Mycoplasme, le médicament le plus adapté est un macrolide.
Le macrolide est prescrit en cas de :

  • Conjonctivite ;
  • Augmentation des éosinophiles.

Attention : la pneumonie peut devenir très grave chez les enfants de moins d’un an.
Pour effectuer le diagnostic, il est fondamental d’observer les kystes sur la radiographie du thorax.

Chez les enfants de six mois à cinq ans

Si l’enfant a plus de six mois et moins de cinq ans, le médecin conseille la prise d’un des médicaments suivants :

  • Amoxicilline à doses élevées (de 50mg à 100mg par kilo par jour en 3 prises) ;
  • Amoxicilline + Acide clavulanique (la dose est identique à l’amoxicilline en 3 prises) .
  • Céphalosporine de deuxième ou troisième génération par voie orale, surtout si l’enfant a récemment effectué un traitement antibiotique.

Si après 48 heures le traitement antibiotique ne donne pas de résultat, il peut s’agir de :

  • Une infection virale ;
  • Une infection à Mycoplasme (même si l’enfant a moins de 5 ans).

Dans ce cas le médecin peut conseiller d’ajouter un macrolide.

En cas de compromission générale ou de compromission respiratoire, le médecin peut conseiller l’hospitalisation.

 

Chez les enfants de plus de 5 ans

L’infection à Mycoplasme est la plus fréquente chez les enfants de plus de 5 ans. Par conséquent, ils commencent à être traités par un Macrolide :

  • Érythromycine ;
  • Clarithromycine ;
  • Roxithromycine ;
  • Josamycine ;
  • Azithromycine.

L’érythromycine peut provoquer des effets secondaires plus importants surtout au niveau gastrique.
Beaucoup de médecins utilisent quand même un traitement identique à celui donné aux enfants de 6 mois à 5 ans, en ajoutant le macrolide seulement si l’état de l’enfant ne s’améliore pas.

Si après 48 heures l’état de l’enfant ne s’améliore pas, il faut faire des considérations :

  • Si le tableau clinique n’est pas grave et il ne provoque pas de préoccupations spécifiques, il est possible de :
    • Continuer le traitement par macrolide à but préventif si on soupçonne une pathologie virale ;
    • Ajouter une céphalosporine de troisième génération par voie intramusculaire si on soupçonne une pneumonie atypique (par exemple à Mycoplasme) ou une pneumonie à germes résistants.
  • Si le tableau clinique s’aggrave progressivement, il faut considérer :
    • La possibilité d’une complication, par exemple :
      • Un épanchement pleural ;
      • Un empyème pleural ;
      • Une pneumonie due au staphylocoque doré ;
    • Une pneumonie provoquée par un germe inhabituel ;
    • La présence d’une pathologie sous-jacente qui avait déjà atteint l’enfant (comme une immunodéficience).

    Dans ce cas, le médecin conseille l’hospitalisation.

  • Si la situation est grave, le médecin peut prescrire deux antibiotiques complémentaires :
    • La pénicilline ;
    • Les macrolides.

Le traitement antibiotique est prescrit  pendant au moins 10 jours, donc, à titre indicatif, jusqu’à 2 ou 3 jours après la guérison.

Auparavant, on prenait des doses élevées de quinolones comme la ciprofloxacine chez les enfants, mais des études montrent l’apparition de malformations des cartilages de croissance chez les bébés animaux.

Les quinolones par conséquent ne sont plus approuvées pour le traitement pédiatrique sauf chez les patients qui souffrent d’autres maladies comme :

  • La mucoviscidose ;
  • Une maladie neuromusculaire ;
  • Les maladies qui réduisent l’efficacité de défense des cils du système respiratoire et du mucus.

Dans ce cas, il est possible que des pneumonies au bacille pyocyanique (Pseudomonas areginosa) se développent.

 

Pourquoi le médecin conseille de continuer le traitement antibiotique même si le patient peut avoir une infection virale ?

Parce qu’il n’y a pas de certitude absolue et donc, le médecin conseille les antibiotiques pour prévenir :

  • Des infections bactériennes ;
  • Des otites, etc.

Toutefois, selon certaines études, non seulement l’infection bactérienne se produit quand même, mais le traitement antibiotique provoque une résistance des bactéries à l’antibiotique et il est donc plus difficile de traiter l’infection.

Par conséquent :

  • Si l’enfant est hospitalisé il est possible d’essayer de l’arrêter, puisqu’en cas d’aggravation, il est possible d’agir tout de suite ;
  • Si l’enfant est à la maison, il est préférable de continuer la prise de l’antibiotique.

 

Traitement en cas d’empyème pleural

En cas d’accumulation de liquide purulent dans la cavité pleurale, il faut prendre les antibiotiques :

  • À doses plus élevées ;
  • Pendant une période plus longue.

Il est possible d’effectuer une évacuation de l’épanchement :

  • Par thoracoscopie vidéo-assistée, afin de rompre les adhérences entre les feuillets pleuraux ;
  • En appliquant un drainage par aspiration ;
  • En effectuant un nettoyage de la cavité pleurale par urokinase (une substance qui favorise la dégradation de la fibrine).

Il faut éviter l’épaississement de la plèvre et la cicatrisation (pleurésie constrictive) car cela empêche la bonne expansion du poumon.
Ces dernières années, les cas d’empyème pleural chez les enfants ont augmenté.
La cause peut être la diffusion du vaccin contre les infections invasives à pneumocoque (surtout le vaccin heptavalent). Les cas de pneumonie à pneumocoque ont diminué mais les types les plus agressifs de pneumocoque qui provoquent plus facilement un empyème sont restés.

Chez cette catégorie d’enfants, on ne prescrit généralement pas d’amoxicilline associée à l’acide clavulanique car en général le macrolide suffit, sauf dans de rares cas d’infection à streptocoque béta-hémolytique de groupe A.

 

Quand faut-il hospitaliser l’enfant en cas de pneumonie ?

Il faut évaluer plusieurs facteurs :

  • L’âge : si l’enfant est jeune, le médecin conseille généralement l’hospitalisation, alors que les enfants les plus grands sont généralement traités à la maison, sauf en cas d’aggravation des conditions générales ou de détresse respiratoire ;
  • Les conditions générales (Mange-t-il ? Respire-t-il bien ?) ;
  • Le besoin de traitements spécifiques : des traitements intraveineux ou l’oxygénothérapie ;
  • La fiabilité de la famille.

Les enfants ne sont pas hospitalisés s’ils ont seulement :

  • Des râles crépitant ;
  • Une densification visible à la radiographie.

 

Temps de guérison de la pneumonie chez les enfants

Les temps de guérison dépendent :

  • Du micro-organisme qui a provoqué le problème ;
  • Des conditions générales de l’enfant ;
  • Des complications qui peuvent se produire.

L’enfant guérit généralement en trois à six semaines après l’apparition des symptômes.

 

Vaccin pour la pneumonie

  1. Les complications pulmonaires dues à des virus grippaux sont la raison pour laquelle le médecin conseille la vaccination contre la grippe.
    Des surinfections bactériennes provoquent ou aggravent souvent ces complications.
  2. En ce qui concerne le pneumocoque, il existe un vaccin contre les infections invasives à pneumocoque mais, à cause du grand nombre de sérotypes bactériens, la couverture est assez limitée même en cas de vaccin heptavalent. Bien que celui-ci soit assez protecteur contre les pneumocoques invasifs (ceux qui provoquent généralement la méningite), il n’est pas efficace contre ceux qui provoquent la pneumonie.
  3. La vaccination contre le bacille de Pfeiffer protège de la majorité des souches et permet de réduire le nombre d’enfants souffrant de pneumonie.

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