Pancréatite : diagnostic et traitement

Diagnostic de la pancréatite

Pancréatite aiguë

Le médecin à consulter est le gastro-entérologue.
Au cours de l’examen physique, le médecin contrôle :

  • Pancréatite aiguë et chroniqueLa fièvre,
  • La tension artérielle,
  • La respiration,
  • Le rythme cardiaque.

On effectue des analyses sanguines pour relever les niveaux d’amylase et de lipase sérique et d’amylase dans les urines.
L’amylase et la lipase sont les enzymes digestives produites dans le pancréas.
Les niveaux d’amylase et de lipase augmentent en cas de pancréatite aiguë.
Si la leucocytose, les amylases et l’augmentation de PCR continuent, des pseudo-kystes peuvent se produire.

Niveaux de lipase dans la pancréatite
Les niveaux de lipase indiquent la gravité de la pancréatite.

Qu’est-ce que la lipase et quel est son rôle ?
La lipase est une enzyme produite par le pancréas et relâchée dans l’intestin grêle, où elle contribue à transformer les lipides en acides gras.
Elle convertit les lipides comme les triglycérides en glycérol et en acides gras libres.

En outre, on effectue d’autres analyses de laboratoire, comme :

Les examens instrumentaux servent à relever :

  • Les altérations des cellules pancréatiques,
  • Les calculs biliaires qui entravent les voies biliaires et peuvent aussi provoquer l’ictère.

Le patient arrive généralement aux urgences souffrant de fortes maux de ventre.
Le premier examen prescrit par le médecin est la radiographie pour exclure un bloquage intestinale.
Cet examen montre également :

Puis on effectue une échographie des voies biliaires et du pancréas.
pancreatite-aguda-edematosA-ultra-somL’échographie montre bien les signes externes, c’est-à-dire les situations qui peuvent être la cause de la pancréatite :

  • La dilatation des voies biliaires,
  • Les calculs de la vésicule biliaire ou des voies biliaires.

Elle peut également montrer les signes caractéristiques de la pancréatite :

  • L’augmentation de la taille de l’organe,
  • La présence de liquide inflammatoire.

 

pancreatite-aguda-hemorrágica-necrosante-ultrassonografia

Échographie – pancréatite aiguë nécrosante hémorragique

 

L’examen qui permet le diagnostic de la pancréatite est le scanner de l’abdomen avec le produit de contraste dans 48 à 72 heures de l’hospitalisation.

tomografia-PANCREATITECet examen est conseillé dans les cas suivants :

  • On ne peut pas traiter l’abdomen en raison des enzymes pancréatiques élevés, le déséquilibre des électrolytes dans le sang et le choc,
  • Les symptômes du patient ne correspondent pas à l’échographie,
  • On soupçonne une inflammation à l’extérieur du pancréas.

Dans l’image en dessous, on voit un cas très grave : une pancréatite aiguë nécrosante hémorragique.
Il y a une altération importante de la structure du pancréas, il plus grand et il y a un abcès.

tomografia-pancreatite-aguda-hemorrágica-necrosante

Scanner – pancréatite aiguë nécrosante hémorragique

Critères de Ranson (1)

À l’entrée

  • Âge supérieur à 55 ans
  • Nombre de globules blancs supérieur à 16 000/mm3
  • Glycémie supérieure à 200 mg/dl
  • Lactate déshydrogénase > 350 U/l
  • Aspartate aminotransférase > 250 U/l

Après 48 heures

  • Réduction de l’hématocrite d’au moins 10 %
  • Valeurs d’azotémie dans le sang > 5 mg/dl
  • Calcium < 8 mg/dl (les valeurs de référence sont 8,9 – 10,1 mg/dl)
  • Pression partielle en oxygène < 60 mm Hg (peut être causé par épanchement pleural ou par œdème pulmonaire)
  • Déficit de bases > 4 mmol/l
  • Accumulation de liquides > 6 l

Tout point positif vaut 1 point, ainsi jusqu’à un score total de 3 points on peut prévoir un déroulement simple.

  • De 3 à 4 points la mortalité est de 15 %.
  • De 5 à 6 points la mortalité est de 40 %.
  • Au-dessus de 6 points la mortalité est de 100 %.

Pancréatite chronique
Le diagnostic de la pancréatite chronique prévoit certains examens, comme le test des graisses dans les selles, et des examens du sang comme le dosage de :

  • L’amylase,
  • La lipase,
  • Le trypsinogène.

On peut effectuer un scanner abdominal, une échographie et une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE).

Une personne souffrant de pancréatite chronique a généralement :

  • Des signes de malnutrition,
  • Des taux bas de préalbumine, albumine, cholestérol et triglycérides,
  • L’anémie par carence en vitamines ou sidéropénique,
  • On souffre souvent de diarrhée qui ne répond pas aux traitements.

Les examens qui permettent d’effectuer le diagnostic sont :

  • L’échographie,
  • Le scanner abdominal.

Le scanner montre les calcifications (très évidentes dans l’image de droite) et les altérations de la glande qui peut être réduite ou plus grande.
On peut également voir des régions avec dégénération fibreuse.

 

Diagnostic différentiel

  1. Perforation d’un viscère abdominal,
  2. Cholécystite aiguë (inflammation de la vésicule biliaire) ou colique biliaire,
  3. Bloque intestinal,
  4. Obstruction de l’artère mésentérique,
  5. Colique rénale,
  6. Infarctus du myocarde,
  7. Anévrisme provoqué par la dissection de l’aorte,
  8. Collagénose (maladie du collagène) associée à vascularite,
  9. Pneumonie,
  10. Acidocétose diabétique.

 

 

Complications possibles si la pancréatite n’est pas traitée

La pancréatite aiguë œdémateuse ne provoque pas généralement de conséquences.
Si elle n’est pas traitée, la pancréatite aiguë nécrosante et celle chronique peuvent entraîner plusieurs complications graves.

  1. La pancréatite aiguë peut développer des problèmes respiratoires (par exemple l’épanchement pleural) dus à certains changements chimiques dans le corps.
    Cela peut compromettre le fonctionnement des poumons.
  2. À cause de la pancréatite aiguë, le risque d’infection bactérienne dans le pancréas augmente.
  3. La pancréatite aiguë peut aussi causer l’accumulation de liquides et déchets à l’intérieur du pancréas, ce qui conduit à la formation d’un pseudo-kyste de grande taille.
  4. On a une pseudo-paroi fibreuse qui contient le tissu du pancréas dégénéré. Dans la majorité des cas les pseudo-kystes se réabsorbent, mais ils peuvent se répandre, comprimant le pancréas , les autres organes et les vaisseaux sanguins. En outre les pseudo-kystes peuvent provoquer beaucoup de douleur. Dans certains cas ils peuvent s’infecter et provoquer un abcès.
  5. La pancréatite chronique obstructive : en cas de pancréatite aiguë récurrente, on peut avoir des cicatrices et des rétrécissements au niveau du canal de Wirsung. La conséquence est une pancréatite chronique obstructive.
  6. La thrombose de la veine splénique (8), la conséquence est l’hypertension de la veine porte.
  7. Le patient peut développer l’ascite, c’est-à-dire une accumulation de liquide dans l’abdomen.
  8. La pancréatite chronique peut provoquer des dommages aux cellules qui produisent l’insuline dans le pancréas.
    Cela peut causer l’augmentation des niveaux de sucre dans le sang, ce qui mène au diabète.
  9. La pancréatite chronique est considérée comme facteur de risque pour la tumeur au pancréas (cancer du pancréas).
  10. La pancréatite aiguë et chronique peut mener à la malnutrition et à la perte de poids à cause de la digestion inadéquate des aliments et de la malabsorption des nutriments.
  11. L’insuffisance rénale.

 

Traitement de la pancréatite

Il n’existe pas de médicament qui peut résoudre la pancréatite aiguë.
La somatostatine est un médicament qui bloque la sécrétion enzymatique, mais, en fait, elle n’est pas utile car lorsque les enzymes ont commencé la digestion du pancréas, c’est inefficace.

  • Pendant la période initiale, le patient ne doit pas manger afin de favoriser la récupération du pancréas. Ensuite, le patient doit suivre une alimentation qui inclut aliments pauvres en graisses.
  • Le traitement médical prévoit l’administration de médicaments analgésiques, par exemple du paracétamol (Efferalgan).
  • Le traitement de la pancréatite dépend de la cause sous-jacente. Le traitement pour l’inflammation du pancréas due aux calculs biliaires comprend une intervention chirurgicale pour l’ablation de la vésicule biliaire.

ADW2H3 - Ablation de la vésicule biliaire

  • Si un canal biliaire est obstrué ou bouché, on peut effectuer la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) pour élargir le canal.
  • Les antibiotiques ne sont conseillés qu’en cas de signes d’infection (si la PCR et/ou les leucocytes dans le sang continuent à augmenter) ou d’abcès.
  • Si la pancréatite est causée par l’abus d’alcool, le patient devrait éviter strictement de boire.

 

Traitement de la pancréatite chronique

Le traitement consiste en :

  • L’intégration des enzymes pancréatiques qui manquent, par voie orale,
  • La réduction de la douleur.

Le médecin peut prescrire :

  • Un dosage élevé d’enzyme pancréatique,
  • Des anti-inflammatoires non stéroïdiens,
  • Des analgésiques (pour soulager la douleur),
  • Les anticholinergiques,
  • Les anti-H2,
  • Les inhibiteurs de la pompe à protons,
  • La somatostatine.

Si la douleur est forte et elle ne répond pas aux traitement, il y a des options chirurgicales :

  • La création d’une liaison entre le jéjunum (la région centrale de l’intestin grêle) et le canal pancréatique,
  • Le drainage ou l’ablation des pseudo-kystes,
  • L’ablation du pancréas, de façon partielle ou totale.

Régime et alimentation pour la pancréatite

Le régime est le meilleur remède pour cette maladie.
En cas de pancréatite légère ou modérée, la reprise de l’alimentation avec des aliments mous peut être sûre et peut réduire les temps d’hospitalisation (5).
Il est essentiel de suivre un régime riche en glucides et en protéines pour favoriser le fonctionnement du pancréas.
D’autre part, en cas de pancréatite, il faudrait éliminer complètement ou réduire les aliments qui contiennent des graisses.
L’absorption quotidienne de graisses devrait être de moins de 30 à 40 grammes.

D’autre part, les aliments riches en protéines et en glucides peuvent diminuer la charge de travail sur le pancréas et aider à guérir rapidement de la maladie.
Dans le régime pour la pancréatite, il est possible de manger régulièrement des soupes, des salades de légumes frais ou des fruits.
Il faut éviter les sucreries.

La pancréatite peut causer la déshydratation. Il est donc très important de boire beaucoup d’eau tous les jours.

Aliments sûrs

Parmi les aliments les plus sûrs en cas de pancréatite, il y a :

  • La salade ;
  • La farine d’avoine ;
  • Le riz ;
  • Les pommes de terre ;
  • Les patates douces ;
  • Le dinde ;
  • Le tofu ;
  • Le jus de fruits frais ;
  • Les soupes et bouillons végétaux ;
  • Le poisson maigre ;
  • La citrouille ;
  • Le lait de soja.

Aliments à éviter
Dans le régime pour la pancréatite aiguë et chronique, on devrait éviter complètement tous les aliments épicés, frits et transformés. Il faut aussi s’abstenir de consommer des aliments gras.
Parmi les aliments et les boissons à éviter, il y a :

  • Les œufs ;
  • Le fromage ;
  • Le lard ;
  • Les haricots ;
  • La saucisse ;
  • Les crustacés (les homards, les crabes et la langouste),
  • Le beurre ;
  • Le thé ;
  • Le sucre ;
  • Le café ;
  • La caféine ;
  • Les boissons énergétiques ;
  • Le vin ;
  • La bière ;
  • Le pizza.

 

Combien de temps dure la pancréatite ? Le pronostic

Le temps de guérison de la pancréatite aiguë œdémateuse est compris entre une et deux semaines et la mortalité est inférieure à 2 %.
La pancréatite aiguë nécrotique hémorragique a un taux de mortalité entre 30 et 50 % des cas.
Une étude scientifique effectuée chez des patients souffrant de pancréatite aiguë ont montré des résultats qui :

  • Les patients souffrant de nécrose du pancréas ont un taux de mortalité de 23%,
  • Les patients qui ne souffrent pas de nécrose ont un taux de mortalité de 0%.

 

Bibliographie

1. Ranson JH, Rifkind KM, Turner JW. Prognostic signs and nonoperative peritoneal lavage in acute pancreatitis. Surg Gyne Ob. 143:209, 1976. PubMed ID: 941075
2. Sathiaraj E, Murthy S, Mansard MJ et al. Clinical trial: oral feeding with a soft diet compared with clear liquid diet as initial meal in mild acute pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:777–781.
3. Balthazar, EJ, Robinson, DL, Megibow, AJ, et al. Acute pancreatitis: Value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990;174:331–336.
4. Mitchell L. Ramsey, Darwin L. Conwell, and Phil A. Hart Complications of Chronic Pancreatitis Dig Dis Sci. 2017 Jul; 62(7): 1745–1750.

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