Cancer du sein avec métastases

Last updated on mai 31st, 2018 at 12:11

Une tumeur maligne au sein est une masse qui se développe dans le tissu mammaire et se propage aux autres organes du corps.

Un nodule dans le sein peut être ou bénin ou malin.

 

Tumeur bénigne Tumeur maligne
Kystes Tumeur épithéliale
Adénome Carcinome
Papillome Sarcome (rare)
Fibroadénome
Tumeur phyllode
Mastopathie fibrokystique

 

Carcinome du sein lobulaire et canalaire
De façon générale, le type de tumeur dépend en grande partie de la zone d’où provient la tumeur ; presque toujours, cette zone de localisation se trouve dans :

  • Les lobes, les lobules,
  • Les conduits lactifères.

 

Types de tumeur du sein

Il existe différents types de carcinomes mammaires, mais certains sont assez rares.

 

1) Tumeur du sein non-invasive

Selon la capacité des cellules de la tumeur d’envahir les tissus proches on les distingue en :

 

Carcinome canalaire in situ

C’est la tumeur du sein la plus fréquente.
Le carcinome canalaire in situ (CCIS, également connu sous le nom de carcinome intracanalaire) est une tumeur non-invasive qui peut quand même se répandre et devenir invasive.

CARCINOMA DUTTALE IN SITU-obliqua

Carcinome canalaire in situ – mammographie

En présence de cette tumeur, les cellules qui recouvrent les conduits se sont transformées et ont pris les caractéristiques des cellules tumorales.
Une des différences entre un carcinome canalaire in situ et la tumeur invasive est que, dans le premier cas, les cellules ne se propagent pas à travers les parois canalaires au tissu mammaire environnant.
Dans certains cas, une unique tumeur au sein peut être une combinaison d’une tumeur invasive et d’un carcinome in situ.
Les femmes qui sont diagnostiquée à ce stade précoce de la tumeur peuvent être pratiquement toutes soignées.

 

Carcinome lobulaire in situ

Il s’agit d’une masse qui se développe dans un lobule, une des glandes qui forment le sein. Le carcinome lobulaire in situ peut devenir invasif, mais son développement est lent.
Les alvéoles du lobule du sein sont envahis par des cellules :

  1. Rondes,
  2. D’une forme identique,
  3. Avec un cytoplasme plutôt clair,
  4. Qui peuvent dilater (peu ou beaucoup) l’alvéole.

tumore-seno-lobulare

Les cellules rondes de la néoplasie lobulaire in situ peuvent également toucher les canaux, elles s’insèrent entre la couche épithélio-musculaire et la couche de cellules luminales normales.
Le risque de développer une néoplasie est relativement élevé.
Le carcinome est généralement découvert par hasard pendant l’ablation de nodules bénins.
Cela provoque rarement la formation de micro-calcifications.

 

Grades ou stades du cancer lobulaire du sein

LIN1 (jusqu’en 2004, il était considéré comme une hyperplasie lobulaire atypique) – la néoplasie est peu étendu répandue, les alvéoles sont :

  1. Peu dilatés,
  2. Petites.

Les cellules dans les alvéoles ont des noyaux de formes identiques et régulières.

carcinoma-lobulare-lin2

LIN2 – nécrose, micro-calcifications

LIN2 (jusqu’en 2004, il était appelé carcinome lobulaire in situ) – les alvéoles sont les plus dilatés, les atypies sont très légères, mais il y a surtout plusieurs lobules touchés par la néoplasie.
Voici à droite une image de LIN2.

LIN3 – le risque relatif par rapport à LIN1 et LIN2 est beaucoup plus élevé.
Le médecin conseille le retrait de la tumeur car il peut s’agir d’un problème clinique.

Au niveau du tissu, il est possible d’observer :

  1. Une distantion importante des alvéoles et une nécrose comédonique au centre,
  2. Un fort pléomorphisme nucléaire (la forme change) entre les cellules qui se trouvent dans les alvéoles,
  3.  Une prolifération importante (beaucoup de cellules),
  4. Une accumulation de mucus dans la tumeur.
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LIN3 – nécrose, micro-calcifications

Dans de rares cas, il peut se former une néoplasie lobulaire in situ et une néoplasie canalaire in situ en même temps.

Dans l’image de gauche, il y a une nécrose comédonique et des micro-calcifications.

 

 

2) Tumeur maligne au sein

Carcinome canalaire invasif ou infiltrant (CCI)

Le carcinome canalaire invasif se développe dans un conduit lactifère, il infiltre la paroi et se développe dans le tissu adipeux et conjonctif (stroma) mammaire.
À ce stade, il est capable de se propager (métastaser) dans d’autres parties du corps à travers :

  • Le système lymphatique,
  • La circulation sanguine.

Environ 8 tumeurs invasives du sein sur 10 (70% à 80%) sont des carcinomes canalaires infiltrants.

 

Carcinome lobulaire invasif ou infiltrant (CLI)

Le carcinome lobulaire infiltrant (CLI) commence dans les glandes productrices du lait (lobules) et dépasse la paroi du lobule.
Comme le carcinome canalaire invasif, il peut se propager (métastaser) dans d’autres parties du corps.
Environ 1 carcinome mammaire invasif sur 10 (10% à 15% des cas) est un CLI.
Le carcinome lobulaire infiltrant peut être plus difficile à détecter dans une mammographie par rapport à un carcinome canalaire infiltrant car il se compose de cellules :

  1. Non liées,
  2. Petites,
  3. Rondes,
  4. Relativement identiques,
  5. Éparpillées dans le tissu conjonctif fibreux,
  6. Sans grandes atypies (altérations des caractéristiques) du noyau.

Les cellules néoplasiques se trouvent souvent autour des canaux et des lobules normaux et elles sont bien visibles.
Les cellules ont perdu  sur la membrane cellulaire lale   molécule cadhérine-E qui permet d’adhérer aux autres cellules tumorales. C’est pour cette raison que les cellules sont plus fréquemment seules.
Il y a généralement la conservation du parenchyme mammaire préexistant. Il est en effet possible de trouver des cellules cancéreuses isolées, autour des canaux glandulaires normaux (infiltration « ciblée »).
Ces cellules produisent du mucus dans le cytoplasme.

Le carcinome lobulaire peut apparaître comme une légère densification ou une altération minime. En raison de cette caractéristique, le diagnostic est souvent très tardif, lorsque la tumeur :

  1. A envahi une grande partie du sein,
  2. A provoqué la formation de métastases.

Cela se produit car le carcinome lobulaire peut être formé de petites cellules isolées dans le tissu, sans produire aucun nodule bien défini.
Les cellules néoplasiques peuvent rentrer dans un nodule déjà présent, le diagnostic à travers la cytoponction est donc très difficile, car le risque est de prélever uniquement les cellules non-cancéreuses.
La disposition des cellules est particulière, elles forment de petites lignes.
Les cellules cancéreuses ont des noyaux :

  1. Assez réguliers,
  2. Ronds,
  3. Situés au centre.

Les cellules sont généralement :

  1. Petites,
  2. De forme et structure homogènes.
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Carcinome de grade 1, récepteurs œstrogéniques

Les tumeurs lobulaires ont généralement des récepteurs d’hormones :

  1. Œstrogéniques et progestiniques,
  2. Mais aucun récepteur HER2.

Il existe une variante plus agressive : le carcinome lobulaire infiltrant à cellules pléomorphes, où il y a une atypie plus grande du noyau qui n’est pas au centre.
Cette tumeur a un pronostic négatif.

 

Types de cancers du sein moins fréquents

1. Carcinome mammaire inflammatoire
Il n’y a généralement pas de nodule au sein ou de tumeur.
Le carcinome mammaire inflammatoire rend la peau :

  • Rouge et chaude sur le sein touché,
  • Plus épaisse, comme la peau d’orange.

Dans certains cas, il est possible d’avoir des nodules multiples.
Ce tableau clinique se produit lorsque le carcinome (généralement de grade 3) pénètre dans les vaisseaux lymphatiques du derme.

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Biopsie – carcinome inflammatoire

Le mamelon peut se rétracter.
Ces altérations ne sont pas provoquées par l’inflammation ou l’infection, mais par les cellules tumorales qui obstruent les vaisseaux lymphatiques de la peau.
Le sein affecté peut :

  • Devenir plus grand, rond et douloureux,
  • Démanger.

Dans les premiers stades, le carcinome mammaire inflammatoire peut souvent être confondu avec une infection du sein (lymphangite du sein) et il est traité à l’aide d’antibiotiques.
Si les symptômes sont provoqués par le cancer, alors ils ne s’améliorent pas.
La biopsie peut montrer les cellules tumorales.
Ce type de cancer du sein a :

  • Une plus grande probabilité de se propager,
  • Un pronostic plus négatif que celui typique du carcinome canalaire ou lobulaire invasif.

Le traitement de ce cancer consiste à effectuer :

  1. Une chimiothérapie préopératoire,
  2. Puis une intervention de mastectomie et le curage de la cavité axillaire (sans chimiothérapie néo-adjuvante, une récidive est presque certaine).

 

2. Le carcinome médullaire : il est rare et seulement 3 à 5 % des tumeurs du sein sont diagnostiquées comme carcinome canalaire médullaire.

La mammographie peut généralement montrer la tumeur même si elle ne se présente pas toujours sous forme d’un nodule ; elle peut apparaître comme une altération spongieuse ou molle du tissu mammaire.

Il s’agit d’un carcinome avec des bords :

  • Bien visibles,
  • Ronds.

Les cellules sont grandes, avec un noyau qui peut modifier sa forme.
Il y a une concentration élevée de lymphocytes à l’intérieur. On pense que ces cellules arrêtent le développement et la formation de métastases.

Il est caractérisé par :

  1. Une forme bien circonscrite avec des bords arrondis,
  2. De grandes cellules, avec un noyau vésiculeux (clair), nucléolé et un pléomorphisme modéré ou marqué,
  3. Un type de croissance syncytiale (il est difficile de trouver les bords entre les cellules) et l’absence de structures canalaires,
  4. Une infiltration diffuse des lymphocytes réactifs,
  5. Une fréquence élevée chez les patients avec une mutation BRCA1.

carcinoma-medularTous les carcinomes médullaires sont triples négatifs.

Le pronostic du carcinome médullaire est beaucoup plus favorable que pour le carcinome canalaire.

Dans l’image de droite, on voit des noyaux néoplasiques très atypiques, presque vides, avec toute la chromatine déplacée sur la membrane et on peut voir le nucléole.

 

3. Carcinome canalaire mucineux : il se produit lorsque les cellules cancéreuses du sein produisent du mucus.
Les cellules de la tumeur sont entourées de mucus. Le carcinome mucineux se produit souvent associé au carcinome in situ.

carcinoma-mucinosoOn a la prolifération de groupes de cellules qui sont généralement :

  1. Petites,
  2. Rondes,
  3. Identiques.

Leur aspect est gélatineux et la consistance est molle.
Le carcinome canalaire mucineux est généralement positif pour les récepteurs des œstrogènes et de la progestérone.
Cette tumeur est plus agressive si elle est négative pour les récepteurs de la progestérone. Il y a rarement une surexpression du récepteur HER2.
Le pronostic est meilleur que celui du carcinome canalaire infiltrant de type non spécifique (TNS) et les facteurs de pronostic sont identiques.
Selon le WHO, les cellules plongées dans le mucus doivent constituer au moins 50% de la tumeur.
Le carcinome mucineux a généralement une activité proliférative élevée.

 

4. Carcinome canalaire papillaire : au microscope, il ressemble à de petits filaments. Seulement dans de rares cars, ce cancer devient invasif. Il est fréquent chez les femmes de plus de 50 ans. Un symptôme de ce type de carcinome est un écoulement teinté de sang du mamelon.

 

5. Carcinome canalaire tubulaire : c’est un diagnostic rare de carcinome infiltrant qui ne représente que 2 % des diagnostics de cancer du sein. Son nom dérive de la façon donc le cancer apparaît au microscope, c’est-à-dire comme des centaines de tubules.
Il s’agit d’un carcinome :

  1. Composé de tubules monostratifiés, bien différentiés et qui peuvent avoir une forme pointue,
  2. De petite taille (généralement moins d’1 cm),
  3. En forme d’étoile et avec une région au centre qui tend au jaunâtre,
  4. Qui a des récepteurs d’hormones féminines, sauf de HER2.
carcinoma-tubulare

Carcinome tubulaire – biopsie

Les cellules sont :

  1. Régulières,
  2. Monomorphes (elles ont toutes une forme identique),
  3. Sans atypie,
  4. Entourées par le tissu conjonctif fibreux et élastique.

La prolifération cellulaire est très lente.
Il s’agit d’un carcinome avec un pronostic favorable, l’espérance de vie à 5 ans est supérieure à 90% (Tumor characteristics and clinical outcome of tubular and mucinous breast carcinomas. Diab SG, Clark GM, Osborne CK, Libby A, Allred DC, Elledge RM J Clin Oncol. 1999 May; 17(5):1442-8).

Les métastases aux ganglions lymphatiques sont très rares et le pronostic du carcinome tubulaire est très positif (on ne meurt presque jamais de carcinome tubulaire, sauf si le diagnostic est erroné et qu’il s’agit en fait d’un carcinome canalaire de grade 2).

 

6. Carcinome canalaire SAI (sans autres indications) ou TNS (de type non spécifique)
Souvent, on écrit SAI ou TNS pour un carcinome canalaire non rattachable à un type particulier de tumeur.

 

Classification du carcinome canalaire selon le nombre de masses

  1. Le carcinome multifocal présente des nodules au sein dans différents points de la même zone mammaire (par exemple, bifocales s’ils sont présents dans deux points distincts) ;
  2. Le carcinome multicentrique se manifeste dans au moins deux zones du même sein.

 

Cancer du sein hormonodépendant et non hormonodépendant

Les oncologues identifient trois catégories de tumeurs du sein selon la réponse aux hormones.

  1. La tumeur hormonodépendante : c’est une tumeur avec une concentration élevée de récepteurs œstrogéniques et progestiniques sur la membrane cellulaire. Elle a un bas grade et n’a pas beaucoup de récepteurs HER2. Les hormones féminines peuvent stimuler le développement de la tumeur.
  2. Les tumeurs non-hormonodépendantes : elles n’ont pas de récepteurs d’hormones féminines, se développent rapidement et il peut y avoir beaucoup de récepteurs HER2,
  3. Les tumeurs partiellement hormonodépendantes : elles répondent au traitement anti-œstrogénique, mais de manière moins optimale que les tumeurs hormonodépendantes.

Les récepteurs HER2 sont les protéines qui influencent la croissance, la division et la réparation des cellules du sein.
En localisant les récepteurs de la tumeur, le médecin peut prescrire les traitements les plus efficaces pour bloquer les récepteurs et pour limiter la croissance de la tumeur.
La plupart des femmes atteintes de tumeur au sein ont les cellules positives au récepteur des hormones féminines.
Cela signifie que les cellules tumorales :

  • Ont des récepteurs qui peuvent se lier aux œstrogènes (tumeur positive aux récepteurs des œstrogènes ou ER+),
  • Ont des récepteurs auxquels peut se lier la progestérone (cancer positif aux récepteurs de la progestérone ou la PR +).

Tumeur du sein HER2/neu positive
HER2 est le récepteur de type 2 du facteur de croissance épidermique humain.
Certaines femmes atteintes d’une tumeur ont les cellules HER2 positives, c’est-à-dire elles ont ce récepteur sur le côté extérieur de la membrane cellulaire.
Dans ce cas, les cellules tumorales produisent trop de protéines ou récepteurs HER2/neu, ce qui indique une néoplasie plus agressive.
Le carcinome mammaire HER2 positif aide les médecins à déterminer si la tumeur peut répondre à un traitement biologique ciblé.
Le carcinome HER2 négatif signifie que les cellules n’ont pas de récepteurs du facteur de croissance épidermique humain.

 

Classification génétique du carcinome du sein

Cette classification se base sur le « Consensus of the 12th St. Gallen Conference », mise à jour en 2013.
La plupart des cancers du sein sont des tumeurs de type luminal.
Les cellules cancéreuses luminales ressemblent aux cellules des tumeurs du sein de la paroi interne des conduits mammaires.
À l’aide des informations génétiques sur le cancer, les médecins sont en mesure de classer les tumeurs du sein par groupes.
Les catégories de carcinomes mammaires sont :

  1. Luminal A. Ce groupe comprend des tumeurs ER et PR-positives (avec les récepteurs cellulaires d’œstrogènes et de progestérone), mais négatives pour le récepteur HER2 et avec le Ki-67 (antigène ou protéine nucléaire associée à la prolifération cellulaire) bas.
    L’hormonothérapie et la chimiothérapie peuvent être bénéfiques pour le cancer du sein luminal A.
  2. Luminal B (HER2 négatif) – la tumeur est ER-positif et PR bas, HER2 négatif avec Ki-67 élevé.
  3. Luminal B (HER2 positif). Ce type inclut les tumeurs positives ER et HER2 mais négatives PR.
    Dans le cas de luminal B, le sein peut être traité par chimiothérapie, hormonothérapie et un traitement ciblé pour HER2.
  4. HER2 positif – il y a une surexpression de HER2 mais ER et PR sont absents.
  5. Cancer du sein triple négatif
    Ce terme désigne les cancers du sein (il s’agit des carcinomes canalaires généralement invasifs) dont les cellules :

    • N’ont pas les récepteurs d’œstrogènes et de progestérone,
    • Ne contiennent pas la protéine HER2 sur la surface de la membrane cellulaire.

Certains types de cancers du sein triple négatif se développent et se propagent plus rapidement par rapport à d’autres types de cancer du sein.
Le médecin a moins de chances d’agir sur ce type de tumeur car les cellules ne sont pas stimulées par les hormones.

Sources : Luminal A and luminal B (HER2 negative) subtypes of breast cancer consist of a mixture of tumors with different genotype. – Yanagawa M et al. – BMC Res Notes. 2012 Jul 25; 5():376.

 

Types de cancer du sein chez les hommes

La plupart des cancers du sein chez les hommes commencent dans les canaux galactophores (carcinome canalaire invasif).

Plus rarement, les tumeurs au sein masculines peuvent se développer dans les lobules du sein (carcinome lobulaire infiltrant).
Les hommes ont moins de lobules que les femmes.
Dans d’autres cas, chez les hommes, on peut diagnostiquer :

  1. Un carcinome canalaire in situ (un cancer du sein non invasif),
  2. Un carcinome canalaire papillaire,
  3. La maladie de Paget du sein.

 

Différenciation de la tumeur au sein

Lorsqu’il examine les cellules cancéreuses au microscope, le pathologiste recherche certaines caractéristiques pour prédire si le cancer formera des métastases.

Ces caractéristiques peuvent être :

  • La disposition des cellules ;
  • La formation de tubules ;
  • Le degré de similitude des cellules normales du sein (grade nucléaire) ;
  • Le nombre de cellules cancéreuses qui se divisent (index mitotique).

Ces caractéristiques déterminent la différenciation de la tumeur.

Il existe trois grades de différenciation de la tumeur :
G1 – (bas grade et bien différenciée) : les cellules tumorales semblent presque normales au microscope.
Les cellules ne semblent pas se développer rapidement. Elles sont disposées en tubules.
G2 – (grade moyen et modérément différenciée) : les cellules de ces tumeurs sont un peu plus anormales.
G3– (haut grade et peu différenciée) : les cellules tumorales sont anormales. Elles se développent et se propagent de façon plus agressive.

 

Cancer du sein avec métastases ultima modifica: 2018-03-03T10:19:43+00:00 da Dr. Massimo Defilippo