Infarctus du myocarde : traitement et espérance de vie

 

L’infarctus du myocarde est la mort du tissu musculaire cardiaque, provoqué par une réduction de flux sanguin artériel et donc une carence en oxygène et en nutriments.
La cause de la majorité des cas est la disruption de l’endothélium vasculaire (la couche interne de l’artère) au niveau d’une plaque d’athérome instable.
Là un caillot se produit et il bloque le flux se sang artériel dans une artère.
La conséquence est la réduction de l’apport en oxygène à une région du cœur et donc la nécrose du tissu.

Que faut-il faire ? Traitement de la crise cardiaque

Pendant la phase aiguë, le traitement sert à rétablir le flux de sang le plus rapidement possible. Les solutions de traitement varient en fonction de l’entité du dommage au tissu musculaire cardiaque.
Les patients qui ont eu une crise cardiaque légère ne devraient pas avoir besoin d’une intervention chirurgicale pour rétablir la circulation normale.

Une évaluation du risque cardiaque est essentielle afin de choisir le traitement le plus approprié.
L’échelle d’évaluation la plus utilisée est le score TIMI, elle est formée par 7 facteurs de risque.

  1. L’âge ≥ 65 ans
  2. Au moins 3 facteurs de risque de la maladie coronarienne :
    1. L’hypertension,
    2. L’hypercholestérolémie,
    3. Le diabète,
    4. L’historique familiale de maladie coronarienne,
    5. Le tabagisme.
  1. La sténose (rétrécissement) de la coronaire ≥ 50%,
  2. La consommation d’aspirine dans les 7 jours précédents,
  3. L’angine sévère (au moins 2 incidents dans les dernières 24 heures),
  4. Le sur-décalage du segment ST dans l’électrocardiogramme ≥ 0.5mm,
  5. L’augmentation des enzymes cardiaques dans le sang.

Source : cardiology.org

Chaque facteur vaut un point, par conséquent le score est inclus entre 0 et 7.

Tableau du risque en fonction du score TIMI

Score Risque
0-2 Bas
3-4 Moyen
5-7 Élevé

En fonction du risque cardiaque et des résultats des tests, le médecin peut recommander un traitement ou une intervention chirurgicale, même si le patient présente des symptômes faibles ou s’il est asymptomatique.

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Temps d’intervention nécessaire
La thrombolyse pharmacologique effectuée dans les premières 4 heures du début des symptômes donne des majeurs bénéfices par rapport à un traitement tardif.
Le traitement est très efficace s’il est commencé dans les premières deux heures.
Toutefois, seulement quelques patients avec un infarctus reçoivent le traitement thrombolytique dans les premières 2-4 heures.

Traitements médicamenteux
En cas de récente crise cardiaque, le premier traitement qui permet de rétablir le flux sanguin normal au cœur comprend les médicaments suivants :

Antiagrégants plaquettaires
L’aspirine est un médicament antiagrégant plaquettaire qui interfère avec l’action des plaquettes, les cellules du sang qui forment les caillots.
Les médicaments anti-thrombotiques comme l’aspirine réduisent considérablement les dimensions du caillot de sang, en favorisant le flux sanguin normal au cœur.
Le traitement à base d’aspirine d’une durée prédéfinie réduit au maximum les probabilités d’infarctus à l’avenir.

Thrombolytiques ou fibrinolytiques
Quand il s’agit de détruire ou de dissoudre des caillots de sang, on peut administrer des fibrinolytiques comme l’altéplase. Ces médicaments brisent le caillot et éliminent efficacement l’obstruction des artères ou des veines.
Les thrombolytiques ont pour but de débloquer les artères ou de prévenir la formation de nouveaux caillots.

Une administration prompte peut accroître la survie de patients avec :

  1. Un infarctus du myocarde aigu,
  2. Une embolie pulmonaire,
  3. Une thrombose veineuse profonde.

Médicaments pour l’infarctus du myocarde, pré-intervention et prévention

  1. Infarctus du myocarde aigu : thrombolyse + héparine (ou warfarine) + acide acétylsalicylique (AAS). Au début le médecin administre les thrombolytiques afin de remédier l’occlusion thrombotique coronarienne, ensuite il est nécessaire préserver les vaisseaux d’une nouvelle occlusion thrombotique. Par conséquent il est nécessaire commencer le traitement antithrombotique préventive.
  2. Prévention dans les interventions de pontages aorto-coronariens : AAS + dipyridamole (inhibiteur de la phosphodiestérase)
  3. Prévention dans les interventions d’angioplastie transluminale percutanée coronaire : héparine + AAS + abciximab
  4. Prévention secondaire de la thrombo-embolie veineuse (pour les patients avec une histoire clinique d’infarctus du myocarde, accident ischémique transitoire, accident vasculaire cérébral ou angine instable) AAS, sulfipyrazone, dazoxiben, dipyridamole + AAS, ticlopidine ou héparine.

Autres médicaments pour la phase non-aiguë

Bêta-bloquants
Les bêta-bloquants comme l’acébutolol (Sectral) sont fréquemment utilisés pour traiter l’hypertension artérielle. Avec la diminution de la tension, le cœur demande moins de sang et d’oxygène pour fonctionner efficacement. Ce médicament augmente aussi la capacité du cœur à se relâcher, utile pour le bien-être général.

Vasodilatateurs
Comme le nom l’indique, les vasodilatateurs sont conçus pour dilater les vaisseaux sanguins et pour améliorer la circulation sanguine au cœur.
Avec l’augmentation du flux sanguin, l’apport d’oxygène au cœur augmente également.
Ces changements positifs dans le flux sanguin sont utiles pour améliorer l’état du cœur et pour réduire les dommages possibles.

Statines
Afin de réduire les taux de cholestérol dans le sang, les médecins peuvent prescrire des statines.
Ces médicaments font baisser le taux du mauvais cholestérol.

 

Opération chirurgicale et premiers secours en cas de crise cardiaque

Une grave crise cardiaque nécessite une intervention chirurgicale car les médicaments ne peuvent pas élargir les artères obstruées. Voici quelques procédures chirurgicales :

stent,angioplastie coronaire,ballonnet

 

Angioplastie coronaire
Cette procédure implique l’utilisation d’un long et fin tuyau (cathéter) pour libérer l’artère. Avant de commencer toute intervention chirurgicale, les médecins doivent localiser l’obstruction. Cela se fait au moyen de l’angiogramme (radiographie qui fournit les images de l’intérieur des artères).
Quand on détecte l’obstruction, on introduit le cathéter à travers l’artère fémorale (une artère de la jambe). Puis, on pousse le cathéter jusqu’à atteindre le caillot de sang.
Grâce au cathéter qui sert de guide on insère un autre cathéter doté d’un ballonnet à l’extrémité.

Ensuite, on gonfle le ballonnet qui permet de supprimer l’obstruction.
Pendant cette procédure, on peut mettre en place un stent métallique dans la zone affectée. La maille du stent empêche le rétrécissement de la partie de l’artère et réduit ainsi les probabilités de problèmes cardiaques à l’avenir.

Puis, le stent peut contenir un médicament, c’est-à-dire qu’il délivre des médicaments anti-thrombotiques.
Selon une étude publiée sur European Heart Journal  le risque d’ultérieure sténose, de thrombose provoquée par stent ou de mort en deux années après l’intervention est plus bas après l’introduction des stents modernes.

Pontage coronarien pontage,coronarien,cœur,infarctusDans cette procédure chirurgicale, le parcours de la circulation du sang est détourné pour éviter (contourner) l’obstruction.

Il faut extraire une veine du corps et la colloquer dans une position qui permet de passer l’occlusion, de cette façon le sang arrive dans la partie du corps qui a un manque l’oxygène.

Cette intervention peut être faite comme prévention, surtout pour les personnes qui ont au moins un pontage coronarien parce que les artères peuvent se boucher, par conséquent le chirurgien en réalise plus qu’un.

De cette façon le pontage coronarien peut :

  1. Éviter un infarctus dans un patient qui a des grandes plaques d’athérome
  2. Être placé après l’infarctus ou dans des régions qui ont souffert une lésion dangereuse.

Si une personne développe des plaques d’athérome et a une crise cardiaque, le système d’artères coronariennes complet est généralement altéré.

Aujourd’hui il est aussi possible utiliser la chirurgie robotique TECAB (Da Vinci)

  1. Une grande précision
  2. Il n’est pas nécessaire d’ouvrir le thorax du patient parce qu’il est mis en circulation extracorporelle par voie percutanée (de la veine et artère fémorale),
  3. La correction du tremblement physiologue du chirurgien.

Allégations du pontage coronarien 

  1. Herz-BypassoperationLa sténose du tronc commun (50% du vaisseau sanguin)
  2. La sténose de la coronaire proximal descendent antérieure et de la circonflexe (ampleur de la sténose 70%) : dans ce cas-ci il est nécessaire le pontage coronarien parce que la région affectée est très vaste.
  3. L’ischémie des trois coronaires (vaste ischémie, dysfonctionnement du ventricule gauche) l’angioplastie modifie un vaisseau à la fois, en outre quand se réalise la dilatation d’une coronaire (comme on fait avec l’angioplastie) elle provoque un spasme dans tous les autres vaisseaux sanguins. Cela peut aggraver la condition des coronaires qui n’ont pas encore été traiter avec l’angioplastie.

La conséquence est une ischémie très grave.

  1. Sténose d’1-2 vaisseaux, y compris la descendent antérieur proximale (vaste ischémie, dysfonctionnement du ventricule gauche).

Quelles artères ou veines traiter avec le pontage coronarien ?

    1. La veine grande saphène – est la branche la plus importante de la circulation veineuse superficielle. On prend la portion de la Saphène nécessaire et on la relie avec la coronaire et l’aorte.
  1. Artère mammaire interne (in situ ou free-graft) – elle traverse à l’intérieur de la paroi thoracique, sur le bord sternal de la cage thoracique. Elle peut être complétement enlevée ou elle peut être laissée insérée au niveau de l’artère subclavière. Celle-ci est la méthode la plus correcte parce qu’il est possible de laisser l’artère avec la veine et le nerf, pour cette raison elle reste une artère vivante qui change seulement son chemin. En revanche, si on utilise la technique du free-graft : on l’enlève au sommet et au fond, comme on fait avec une veine. Dans ce cas il y a un problème parce qu’il s’agit de d’une artère morte qui perd certaines caractéristiques et donne des résultats défavorables.
  2. L’artère radiale (free-graft) : cette artère a tendance à se détacher de son site et elle donne des résultats comme si on utilisait une veine.
  3. L’artère gastro omentale droite : (in situ et free-graft) – elle est une artère qui reste insérée à la source (au tronc coeliaque) et l’autre extrémité est insérée à travers le diaphragme.

Elle est généralement utilisée pour faire un pontage coronarien sur la coronaire droite. À l’heure actuelle elle n’est presque jamais utilisée parce que le nouveau chemin entraîne des spasmes récurrents, en outre la circulation de l’estomac se dilate et celui développe le reflux gastrique.

Comment on utilise la saphène ?

Il y a deux techniques pour extraire la saphène :

  1. Une incision unique – souvent la fermeture de la plaie chirurgicale n’est pas appropriée parce que le tissu sous-cutané est riche de tissu adipeux. Souvent il y a des complications comme : hématomes, infections etc.
  2. Des incisions multiples – après l’enlèvement, elle se dilate avec une solution d’héparine et sang, une solution qui apporte moins de traumatisme dans l’intima de la veine.

Veine saphène
Elle a une durée limitée dans le temps, approximativement 10 ans.
La saphène est insérée dans le sens inverse afin d’exploiter de manière correcte les valvules.
Si la coronaire qui doit être remplacé est une coronaire à haut flux, la probabilité d’occlusion de laveine dans le futur diminue.
Les pontages coronariens avec la saphène qui durent le plus longtemps sont ceux qui remplacent la descendante antérieure, c’est-à-dire la coronaire avec le flux le plus abondant.
Quelques fois les pontages coronariens peuvent durer plus que 20 ans.
La fermeture d’une veine est plus fréquente que la fermeture de l’artère mammaire.

Artère mammaire interne
L’artère mammaire a une particularité : on ne sait pas pourquoi, mais cette artère a un moindre risque d’athérosclérose par rapport aux autres artères. Probablement celui-ci arrive parce qu’elle est une artère avec un flux abondant car elle a 12 collatéraux.

Elle peut rester attachée à sa source, voilà pourquoi elle reste une artère vivante.
Ses caractéristiques :

  1. L’athérosclérose est très rare
  2. La composante élastique est majeure que la composante musculaire (une artère élastique peut mieux s’adapte au flux).

Dans le 90% des cas elle reste ouverte depuis 10 ans.
L’intervention la plus fréquent comporte un pontage coronarien avec :

  1. Une veine pour la coronaire droite
  2. Une veine pour l’artère circonflexe
  3. L’artère mammaire pour la coronaire descendante antérieure.

L’artère mammaire se connecte avec l’artère coronaire descendante antérieure parce que celle-ci est la plus importante.
En cas d’obstruction complète de la circonflexe et de la coronaire droite, si la descendant antérieure est libre, le patient survit.

Avantages et désavantages du pontage coronarien et de l’angioplastie

Pontage coronarien Stent
Indiqué en cas de

  1. Diabète
  2. Insuffisance cardiaque
  3. Plaques calcifiées
  4. Plaques grandes
Indiqué en cas de

Une, deux ou trois artères réduites

 

Désavantages

  1. L’anesthésie
  2. La sternotomie
  3. La circulation extracorporelle
  4. Le clampage aortique.
Avantages

  • Une petite incision inguinale,
  • L’anesthésie locale,
  • Une nuit d’hospitalisation,
  • Le recouvrement dans quelques jours.
 

  • Sans angine après un an
    89% des patients
  • Blocage du pontage après 10 ans
    (avec la veine saphène)
    50% des cas
  • Blocage du pontage après 10 ans
    (avec l’artère mammaire)
    50% des cas
  • Survie après 10 ans
    (pontage veineux)
    74% (72% sans crises cardiaques suivantes)
  • Sans angine depuis 1 an
    74% des patients
  • Récurrence de sténose carotidienne
    19% des cas dans les premiers 12 mois.
  • Survie après 12 mois
    (sans crise cardiaque)
    87%

 

 

Source: A comparison of coronary-artery stenting with angioplasty for isolated stenosis of the proximal left anterior descending coronary artery.

 

Réadaptation cardiaque et prévention de la crise cardiaque

Après un infarctus, il est important de suivre un programme de réadaptation cardiaque pour favoriser la reprise des activités de la vie quotidienne.
Il faut éviter tout sport pendant la première période qui suit une crise cardiaque. Dès que le médecin le permet, il est conseillé de pratiquer une activité sportive douce. On peut par exemple :

  • Marcher,
  • Nager,
  • Faire du vélo.

Régime et alimentation pour l’infarctus du myocarde

La meilleure prévention de l’infarctus est une alimentation saine afin de prévenir la formation des plaques d’athérome.

Depuis une étude publiée sur pubmed Nutritional Recommendations for Cardiovascular Disease Prevention, un régime sain inclut différents aliments et il faut maintenir un poids sain.

Il est souhaitable manger aliments frais ou surgelés sans :

  1. Du sucre additionnel
  2. Du sel
  3. Des assaisonnement lourdes

Il faut utiliser une mode de cuisson qui conserve les nutriments originaux.

L’alimentation doit contenir principalement :

  1. Des légumes et fruits
  2. Des légumes
  3. Des céréales complètes
  4. Du pain complet
  5. Des aliments pauvres en sel
  6. Des aliments riches en fibres

Les huiles végétales (en particulier celui d’olive et de colza, mais il faut exclure les huiles de palme et de coco) doivent remplacer les graisses animales.

Ultérieurs aliments utiles pour la prévention de l’infarctus sont :

  1. L’avocat
  2. Les noix
  3. Les amandes
  4. Les produits laitiers pauvres en graisses
  5. Le thé vert
  6. 2 ou 3 portions de poisson gras par semaine.

Il est recommandé d’éviter :

  1. La viande riche en graisses (en particulier la viande traitée riche en graisses et sodium),
  2. La margarine
  3. Les petits fours riches en graisses hydrogéné
  4. Les aliments riches en sodium et sucre.

Il est recommandé de boire beaucoup d’eau et limiter :

  1. Les boissons sucrées
  2. Les jus de fruit frais.

 

Régime selon la médicine naturelle
Selon le régime du groupe sanguin, le haut niveau de cholestérol et la formation de plaques sont entraînés par une alimentation riche en hydrates de carbone et amidons, en particulier :

  1. Les céréales complètes ou raffinées (riz, maïs, pâtes, pizza, pain, orge, couscous, épeautre etc.)
  2. Les bonbons et chewing-gum (à cause des sucrants et des édulcorants)
  3. La maltodextrine
  4. Les pommes de terre.

Beaucoup de personnes pensent que les aliments graisses soient la cause du cholestérol, mais en réalité ces aliments sont décomposés dans le système digestif avant d’arriver au sang.
Au contraire, les céréales peuvent causer le cholestérol et le foie gras, en effet ils sont utilisés dans les élevages afin de faire grossir les animaux.

Depuis une étude de SieriS at Al. (Dietary glycemic load and index and risk of coronary heart disease in a large italian cohort: the EPICOR study) un régime avec un haut taux glycémique et riche d’hydrates de carbone augmente le risque de maladie de coronaires pour les femmes.
Les fromages, les saucisses et la viande rouge augmentent les triglycérides, mais pas le cholestérol.

Selon l’hygiénisme, afin de réduire le cholestérol il est nécessaire engager un régime végétalien et manger la plupart des aliments crus.
La cuisson est déconseillée parce qu’elle entraîne la dégradation des vitamines.
Sur la base de ce type d’alimentation, les aliments protéiques ne sont pas appropriés parce que leur digestion est lente et elle génère beaucoup de déchets nocifs pour notre organisme.

Notre alimentation doit être constituée par :

  1. Des fruits mûrs
  2. Des légumes crus, en particulier les légumes verts
  3. Des germes
  4. Des pommes de terre
  5. Des fruits secs ou graines
  6. Des algues
  7. Des châtaignes
  8. Du miel

Quelle est sa durée ? Pronostic d’un patient souffrant d’infarctus du myocarde

Artères Survie après 10 ans
Une coronaire environ 70%
Deux coronaires 50-55%
Trois coronaires ** 22-25%

** dans ce cas le tronc commun et la coronaire droite sont concernés.

Le tronc commun est la branche gauche principale, celui signifie que l’obstruction bloque la coronaire :

  1. La descendante antérieure
  2. La circonflexe

Les patients qui ont un infarctus ou une récurrence qui affecte au moins le 50% du ventricule gauche meurent généralement à cause du choc cardiogénique.
Les infarctus antérieurs sont normalement les plus vastes et ils ont un pronostic moins favorable par rapport aux inféro-postérieurs.

La mortalité est élevée : on estime qu’environ 8 % des morts sont causées par un infarctus aigu du myocarde.

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Infarctus du myocarde : traitement et espérance de vie ultima modifica: 2018-07-25T12:07:41+00:00 da Defilippo Giovanni Médecin chirurgien

Je m'appelle Giovanni Defilippo, je suis un médecin généraliste de Rubiera (Italie) à la retraite, avec 40 ans d'expérience (numéro d’inscription à l'ordre des médecins de Reggio Emilie : 1373). Je me suis diplômé à l'Université de Bologne le 29/06/1972... Biographie

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