Embolie pulmonaire : diagnostic et traitement

Diagnostic de l’embolie pulmonaire

Il n’est pas facile de diagnostiquer l’embolie pulmonaire parce que les symptômes sont généraux.
Tout d’abord, le médecin doit effectuer un examen clinique objectif puis prescrire des examens spécifiques.

Examens de laboratoire

  1. La prise de sang peut aider à comprendre si une personne est prédisposée à des pathologies comme la thrombose veineuse profonde ou l’embolie pulmonaire. Toutefois, cet examen ne permet pas de détecter la présence de caillots.

    • La donnée la plus importante à évaluer est le taux de D-Dimères dans le sang, qui est un produit de la dégradation de la fibrine.
      Lorsque un caillot de sang se forme, la plasmine décompose la structure de fibrine en produisant donc les D-Dimères.
      Dans 90% des cas d’embolie pulmonaire, il y a une valeur supérieure à 500 ng/ml. Si la valeur est normale on est sûr qu’il n’y a pas de thrombose veineuse profonde, mais un résultat positif n’indique pas le contraire.
    • La troponine : elle est très sensible et spécifique pour les pathologies du myocarde (un infarctus du myocarde aigu, une insuffisance cardiaque, une péricardite aiguë, une myocardite, une cardiopathie hypertensive). Le taux élévé de troponine peut également être associé à l’embolie pulmonaire provoquée par des anomalies du ventricule droit.
  2. La gazométrie artérielle (gaz du sang) est une analyse qui permet d’évaluer la pression partielle d’oxygène et de dioxyde de carbone dans le sang. Elle n’est pas suffisante pour diagnostiquer cette maladie étant donné que d’autres troubles peuvent altérer ces valeurs.
    Dans la plupart des cas, les patients souffrant d’embolie pulmonaire présentent aussi une hypocapnie (faible concentration de CO2 dans le sang).

 

Examens instrumentaux par imagerie

1) La radiographie du thorax ne détecte pas le caillot, mais elle permet d’exclure des maladies comme :

2) L’angiographie : pour cet examen on injecte un produit de contraste qui permet de voir directement l’embole et d’exclure les autres maladies pulmonaires comme l’épanchement pleural.
Chez la majorité des patients il y a des emboles multiples.

3) L’angiographie pulmonaire : jusqu’en 2003, cet examen était considéré comme celui de référence pour le diagnostic de l’embolie pulmonaire car il s’agit de la méthode la plus sensible et spécifique (l’incidence des faux négatifs n’est qu’1%).
Le médecin injecte un produit de contraste et peut voir s’il y a une obstruction complète du vaisseau ou un défaut de remplissage des vaisseaux. Il y a également d’autres signes indirects, comme le ralentissement ou une diminution du débit et le retard de la circulation veineuse.
Un avantage important est la possibilité d’effectuer un traitement de fibrinolyse locale à travers le cathéter angiographique. Cependant il s’agit d’un examen invasif où le cathéter passe à travers les valves cardiaques.
Les complications les plus graves sont des arythmies, la perforation cardiaque, l’insuffisance rénale aiguë et l’insuffisance respiratoire.
Aujourd’hui, le scanner spiralé (ou scanner hélicoïdal) est une bonne alternative.

4) L’angioscanner du thorax : la technique spiralée permet une image continue d’un organe entier de manière rapide. Il a une sensibilité de 95,5% et une spécificité de 97,6%.
C’est l’examen diagnostic de deuxième niveau le plus utilisé.
En cas d’examen négatif, on peut exclure la possibilité d’embolies importantes pendant les 6 mois suivants, on évite dons le traitement anticoagulant. Certains avantages sont :

  • La rapidité d’exécution,
  • Il permet d’exclure l’arrêt cardiaque,
  • Cet examen est moins invasif et provoque moins de complications par rapport à l’angiographie pulmonaire.

Dans l’image ci-dessous, on peut voir au niveau des vaisseaux sanguins blancs :

  • Des taches grises en cas d’obstruction partielle de l’artère,
  • Des taches noires en cas d’obstruction totale de l’artère.

embolia macchie bianche parti scure TAC

5) L’IRM pulmonaire : elle est effectuée seulement dans de rares cas (par exemple en cas de graves contre-indications au scanner spiralé).

6) L’échographie Doppler à codage couleur permet d’examiner le flux sanguin dans les veines des jambes et d’identifier les caillots dans les poumons.

7) L’électrocardiogramme (ECG) est utile en cas d’embolie pulmonaire parce qu’il permet de détecter une hypertrophie du ventricule droit.
Dans 70% des cas, il est anormal, mais il n’est pas spécifique à l’embolie. Il faut donc le comparer avec un examen précédent. On peut avoir :

8) L’échocardiographie (ou écho-doppler cardiaque) : chaque patient chez qui on soupçonne une embolie pulmonaire doit effectuer une échocardiographie d’urgence. Cette méthode a montré une sensibilité de 87 % et une spécificité de 100 %.
L’examen peut montrer :

  • Des signes directs d’embolie pulmonaire, par exemple la visualisation de l’embole,
  • Des signes indirects comme :
    1. La dilatation de l’artère pulmonaire,
    2. L’augmentation du diamètre de l’atrium (AD) et du ventricule (VD) droits,
    3. L’hypertrophie du ventricule droit chez les patients souffrant de maladie thromboembolique chronique,
    4. La déviation à gauche du septum interatriale (SI) et inter ventriculaire,
    5. L’hypertension pulmonaire,
    6. L’insuffisance tricuspide.

ecocardiogramma embolia polmonare

L’échocardiogramme permet d’exclure d’autres pathologies graves qui exigent un traitement différent :

  1. La dissection aortique,
  2. La rupture du septum inter-ventriculaire,
  3. L’infarctus du myocarde droit,
  4. Une tamponnade cardiaque (une accumulation de liquide dans le péricarde).

embolie pulmonaire,scintigraphie9) La scintigraphie pulmonaire : elle est conseillée :

  • Lorsque les examens de premier niveau comme la radiographie du thorax ne résolvent pas la situation,
  • Si on ne peut pas effectuer un angioscanner (par exemple en cas d’insuffisance rénale chronique chez les personnes âgées),
  • Pour contrôler l’évolution de  la maladie.

Elle peut être fondamentale si la radiographie du thorax ne montre pas d’autres troubles, car elle permet d’observer les « zones froides », c’est-à-dire avec peu ou sans perfusion tissulaire.
En analysant les données de l’étude PISA-PED (Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis) l’association d’une évaluation clinique soigneuse, d’une radiographie du thorax et de la scintigraphie pulmonaire permet d’arriver au diagnostic avec une sensibilité élevée (92%) et une bonne spécificité (87%).


Diagnostic différentiel
Le médecin doit exclure :

  • L’infarctus du myocarde,
  • Un choc cardiogène provoqué par un arrêt du ventricule gauche,
  • D’autres causes d’insuffisance ventriculaire droite (une tamponnade cardiaque, un infarctus du myocarde ventriculaire droit),
  • Une dissection aortique,
  • Une péricardite aiguë,
  • Un pneumothorax,
  • Une pneumonie,
  • Une pleurite.

 

Traitement de l’embolie pulmonaire

Les objectifs du traitement sont :

  • L’arrêt du développement du caillot → Un traitement anticoagulant,
  • L’accélération de la thrombolyse → Un traitement de fibrinolytique,
  • La prévention des récidives → Un traitement anticoagulant à long terme.

 

Traitement médicamenteux

1. Médicaments anticoagulants

Les médicaments anticoagulants ne font pas disparaître les caillots déjà existants mais ils empêchent que les caillots grossissent.

Les médicaments les plus utilisés sont :

  • L’héparine est administrée par voie intraveineuse ou sous-cutanée. L’activité est contrôlée par le TCA (temps de céphaline activée),
  • Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) : elles désactivent le facteur Xa et n’influent pas beaucoup sur la TCA. Elles sont injectées par voie intraveineuse et la durée des effets est plus longue que celle de l’héparine.
  • La warfarine et l’acénocoumarol : ils son pris par voie orale. Ils inhibent la conversion de la vitamine K dans la forme active et diminuent donc les facteurs qui dépendent de la vitamine K (II, VII, IX, X).
    L’effet se produit après 4 à 5 jours et il peut être contrasté par la prise de plasma frais congelé ou vitamine K.
    Le traitement anticoagulant oral doit commencer en même temps que la prise d’héparine et il doit continuer pendant au moins 48 heures. Il est cependant préférable de le prendre pendant 4 à 5 jours et dans tous les cas jusqu’à ce que l’on arrive aux valeurs d’INR (International normalized ratio ou  « rapport international normalisé » en français) thérapeutique avec contrôle quotidien.
    La warfarine est dangereuse pendant la grossesse. Les femmes enceintes ne peuvent donc prendre que de l’héparine.

Les personnes qui arrêtent l’héparine ont beaucoup de grandes chances d’avoir des récidives et de développer une hypertension pulmonaire secondaire provoquée par de nombreuses embolies pulmonaires récidivantes.
En cas d’embolie pulmonaire stable du point de vue hémodynamique, il faut :

  • Effectuer une injection de HNF (héparine non fractionnée) de 5000 Ul,
  • Prendre le Lovenox (enoxaparine sodique) de 100 Ul/kg (0.1 ml/10kg) toutes les 12 heures ou 150 Ul/kg une fois par jour,
  • Associer tout de suite un comprimé de Coumadine (warfarine) par jour,
  • Continuer la prise de HBPM pendant au moins 5 jours,
  • Arrêter l’HBPM lorsque les valeurs de l’INR sont supérieures à 2 pendant deux jours consécutifs.

 

2. Médicaments thrombolytiques

Le traitement thrombolytique est effectué en cas :

  • D’embolie pulmonaire massive ou submassive,
  • D’embolie pulmonaire aiguë accompagné de choc circulatoire, c’est-à-dire que le patient souffre d’instabilité hémodynamique confirmée par l’échocardiographie,
  • De patients souffrant de maladies pulmonaires ou cardiaques chroniques.

Les médicaments qui provoquent une dégradation généralisée de la fibrine sont :

  • La streptokinase,
  • L’urokinase,
  • La forme recombinante de l’activateur tissulaire du plasminogène (r-TPA).

 

3. Oxygénothérapie

Ce traitement à base d’oxygène peut être effectuée en cas d’hypoventilation et de rétention de gaz carbonique.
Les objectifs de la ventilation mécanique sont :

  • L’amélioration des échanges gazeux : la diminution de la PaCO2 (pression partielle de dioxyde de carbone dans le sang artériel) et l’augmentation de la PaO2 (pression partielle d’oxygène dans le sang artériel),
  • L’amélioration de la respiration en augmentant la ventilation et en diminuant la fréquence respiratoire,
  • La diminution du travail des muscles respiratoires.

 

Embolie pulmonaire,poumon,bronchesTraitement d’urgence de l’embolie pulmonaire

Le patient doit être hospitalisé immédiatement.

1. Médicaments thrombolytiques ou fibrinolytiques
Les médecins utilisent la thérapie thrombolytique pour désagréger le caillot. Les thrombolytiques sont des médicaments servant à dissoudre les thrombus (caillots de sang), mais seulement en cas d’urgence.
Ces médicaments peuvent causer un saignement soudain dans d’autres parties du corps.
Les femmes enceintes ne peuvent pas prendre ces médicaments. Elles sont plus susceptibles de présenter un risque de saignement par rapport aux autres patients.

2. Réduction ou élimination du caillot par le cathéter
Le médecin peut éliminer le caillot par le biais d’un cathéter.
Le cathéter est un petit tuyau souple inséré dans la partie supérieure de la cuisse (aine) ou dans le bras.
On atteint le flux sanguin à travers une veine afin de traiter le caillot dans le poumon.
Le médecin peut :

  • Retirer le caillot,
  • Injecter directement un médicament thrombolytique.

3. Intervention chirurgicale
L’intervention chirurgicale pour éliminer l’embole s’appelle embolectomie.
Le chirurgien :

  • Effectue une thoracotomie (incision du thorax),
  • Arrive au caillot de sang,
  • Interrompt temporairement le flux sanguin dans la partie située avant et après l’embole,
  • Effectue une incision dans le vaisseau sanguin, élimine le caillot et répare le vaisseau.

L’opération chirurgicale est rarement le traitement choisi, mais ce choix dépend du tableau clinique.

 

Embolie pulmonaire au cours de la grossesse

L’embolie pulmonaire est une de premières causes de mort chez les femmes pendant la grossesse.
Le risque de formation de caillot dans les poumons augmente pendant la grossesse.
Cela se produit parce que, pendant la grossesse, il y a des facteurs de risque plus élevés, dont :

  • Le flux veineux des jambes se ralentit et il y a donc un risque plus élevé de production de caillots,
  • Le repos,
  • La diminution de mobilité,
  • Les hormones de la grossesse augmentent le risque de thrombophilie et la probabilité de formation de caillots.

Les femmes qui souffrent de thrombose veineuse profonde présentent un risque accru d’embolie pulmonaire.
L’embolie pulmonaire doit être diagnostiquée dès que possible parce qu’elle menace la vie :

  • De la mère,
  • Du fœtus.

 

Embolie pulmonaire

Embolie pulmonaire

Formation de caillots de sang postopératoires

La formation de caillots de sang est une complication postopératoire fréquente.
Après toute procédure chirurgicale, certaines complications risquent de survenir.
Les complications sont plus fréquentes après une opération chirurgicale orthopédique comme :

Les interventions de chirurgie pelvienne causent aussi un risque de formation de caillots de sang ainsi que les opérations :

  • Gynécologiques,
  • Urologiques.

La plupart de ces problématiques se présentent :

  • Dans les 2 premières semaines,
  • Jusqu’à 12 semaines après l’intervention.

Certains patients peuvent présenter les premiers symptômes pendant l’opération chirurgicale ou après quelques heures.
Les personnes de plus de 40 ans présentent un risque élevé de formation de caillots postopératoires.

Prévention de l’embolie pulmonaire

L’exercice physique après une intervention chirurgicale prévient la formation de caillots de sang.

Pendant la phase de convalescence suite à une intervention chirurgicale, le médecin prescrit des anticoagulants jusqu’à ce que l’on arrive à marcher en répartissant le poids sur les deux jambes.

Les vols de longue durée contribuent au développement de la thrombose veineuse profonde : il est conseillé aux patients de ne pas prendre ce type de vol après une opération.

 

Quelle est sa durée ? Peut-on la soigner ? Le pronostic de l’embolie pulmonaire

Si le patient arrive à l’hôpital, le taux de survie est d’environ 90 %.
En cas d’embolie pulmonaire massive, le pronostic est mauvais car, souvent, le patient meurt en peu de temps.
Après le diagnostic, il faut suivre une thérapie pharmacologique pendant au moins six mois afin d’éviter une récidive.

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Embolie pulmonaire : diagnostic et traitement ultima modifica: 2017-12-11T09:48:21+00:00 da Dr. Massimo Defilippo