Carcinome canalaire au sein in situ ou infiltrant

Le carcinome canalaire invasif ou infiltrant du sein est un type de tumeur du sein qui a commencé à se développer dans un conduit lactifère et qui a envahi le tissu adipeux mammaire.

 

Anatomie pathologique d’un sein féminin


Cancer du sein
Le sein d’une femme fertile se compose de :

  • Tissu adipeux ;
  • Tissu conjonctif ;
  • Milliers de lobules : petites glandes qui produisent le lait.
  • Canaux lactifères : le lait d’une mère qui allaite passe par de petits conduits (tubules) pour ressortir par le mamelon.

Comme toute autre partie du corps, le sein est composé de milliards de cellules microscopiques.
Ces cellules se multiplient de manière ordonnée et de nouvelles cellules se forment pour remplacer les cellules mortes.
Lors d’un cancer, les cellules se multiplient de façon incontrôlée et deviennent alors plus nombreuses qu’elles ne devraient l’être.
La tumeur maligne du sein est vascularisée, c’est-à-dire qu’elle est irriguée par les vaisseaux sanguins qui transportent les substances nutritives et l’oxygène qui permettent la croissance des cellules tumorales.

 

Type de carcinome canalaire

Carcinome canalaire in situ (CCIS)

DIN (néoplasie ductale intraépithéliale)

DIN 1 – il s’agit d’une métaplasie cylindrique atypique (MCA), également appelée hyperplasie canalaire atypique de type plan (HCA)
Elle est composée par des cellules :

  1. Allongées,
  2. Cylindriques,
  3. Avec des noyaux ovales,
  4. Qui ont souvent une structure stratifiée.

Les canaux délimités par les cellules épithéliales ont des dimensions variables mais ils ne présentent pas de papilles ou de micro-papilles.
Les cellules tubulaires ne s’allongent pas afin de former des papilles ou des ponts.
Même s’il s’agit d’un épithélium stratifié, il garde des liens avec la membrane basale.

Les cellules canalaires présentent souvent des prolongements cytoplasmiques qui font saillie dans la lumière (espace intérieur).
Dans ces prolongements, on peut voir se former des micro-calcifications qui ont souvent une forme lamellaire et organisée et sont facilement mises en évidence par la radiographie.
Ces prolongements deviennent parfois plus grands, jusqu’à prendre la forme d’un kyste. D’autres fois, les conduits dilatés se remplissent de mucus.

La DIN 1a représente le grade le plus bas (bénin). En effet, on ne connaît pas encore à ce stade son risque de devenir cancéreux.
Des études de génétique ont montré qu’à partir de ce type de lésion intra-canalaire dérivent des carcinomes infiltrants de bas grade :

  • Les carcinomes tubulaires,
  • Les carcinomes canalaires de grade 1.

DIN 1b– c’est une hyperplasie canalaire atypique (HCA).
La DIN 1b comprend deux types de lésions :

  1. Des micro-papilles ou des ponts cellulaires (avec des caractéristiques intermédiaires entre l’hyperplasie canalaire typique et le carcinome canalaire in situ bien différencié),
  2. Des lésions avec des caractéristiques du carcinome canalaire in situ bien différencié, de dimensions inférieures à 2 mm.

DIN 1c– il s’agit du carcinome canalaire de bas grade ou de grade 1.
Toutes les tumeurs DIN de bas grade ont des variations de forme et structure, mais les cellules maintiennent une certaine direction de croissance : elles sont perpendiculaires au plus grand axe du tubule (ou de la membrane basale).
Les cellules sont disposées en colonnes, font saillie dans la lumière, mais ne perdent pas leur polarité.

DINC1C vera

DIN 1c

Dans le carcinome canalaire de degré 1c, les cellules tubulaires prolifèrent jusqu’à former des ponts et des micro-papilles qui se fondent entre eux la lumière du tubule paraît troué (cribriforme).
Les espaces à l’intérieur de ces trous peuvent contenir des protéines et des crystaux d’hydroxyapatite.
Les cellules sont relativement circulaires et ont des contours réguliers. Les cellules qui délimitent les trous se placent perpendiculairement.
La forme ressemble donc à un pont romain.
Cette disposition des cellules par rapport au trou permet de diagnostiquer le carcinome canalaire in situ bien différencié même dans les situations les plus difficiles.

 

Carcinome canalaire de grade intermédiaire ou de grade 2 (DIN 2)

C’est un carcinome canalaire in situ moyennement différencié avec les caractéristiques suivantes :

  1. Les atypies cellulaires et nucléaires sont plus importantes que pour le DIN 1,
  2. L’ordre de croissance des cellules est altéré,
  3. La polarisation (disposition) cellulaire est partielle,
  4. Les mitoses (divisions cellulaires) augmentent,
  5. Une zone de nécrose peut apparaître dans le centre.
Néoplasie ductale de grade 1, DIN2

Carcinome canalaire de grade intermédiaire ou grade 2, DIN-2

Des micro-calcifications sans une forme définie ou laminaires sont fréquentes dans la zone centrale.
Le canal se remplit complètement de cellules.

 

Carcinome canalaire in situ de haut grade ou de grade 3 (DIN 3)

C’est un carcinome canalaire in situ peu différencié ayant les caractéristiques suivantes :

  1. Les atypies cellulaires sont beaucoup plus marquées,
    2.   Les cellules ont presque complètement perdu leur polarité (disposition),
    3.   Les noyaux apparaissent plus grands, capables de modifier leur forme, très irrégulière et, à l’intérieur, on peut voir de grands nucléoles.
    4.   Une zone de comédonécrose apparaît dans la partie centrale du canal (du latin “comedo onis”) à cause de l’apport insuffisant en oxygène aux cellules épithéliales du canal qui se multiplient alors rapidement. Des calcifications dystrophiques grossières et amorphes (sans forme précise) se forment sur ces cellules.

Biopsie du sein, carcinome canalaire de grade 3, comédonécrose

 

Ces calcifications affectent un canal entier et, à la radiographie, on voit comme des opacités.
Les carcinomes in situ peu différenciés s’étendent généralement seulement dans une partie du sein. Il est rare qu’ils l’envahissent complètement.
Après avoir occupé les canaux, les carcinomes in situ DIN 3 peuvent aussi croître à l’intérieur des alvéoles.
Dans certains cas, le tissu musculo-épithélial peut s’amenuiser et peut perdre sa continuité. Dans cette situation, certaines cellules arrivent à dépasser la membrane basale.
Il s’agit d’une micro-invasion si la pénétration de ces cellules isolées est inférieure à un millimètre.
Généralement, cette micro-invasion se produit en cas de comédo-carcinome.
S’il y a seulement un ou peu de phénomènes de micro-invasion, le pronostic est le même que le carcinome mammaire sans micro-invasion.

 

G1
(DIN1)
 G2
(DIN2)
G3
(DIN3)
Polarisation cellulaire Forte Partielle Minime,
Absente
Comédonécrose Absente Rare Présente
Structure Micropapillaire,
Cribriforme
N’importe
quelle forme
Solide,
Comedo
Calcifications Laminaires Amorphes,
Laminaires
Amorphe

 

Carcinome canalaire infiltrant

Le carcinome du sein est généralement un nodule :

  1. Aux bords irréguliers,
  2. De couleur grisâtre.

Il a souvent de petites stries jaunâtres et peut être en forme d’étoile.
Ces nodules mal délimités ont une consistance dure (l’adénofibrome, au contraire, est mou et élastique).
La consistance dépend de la fibrose provoquée par la tumeur :

  1. Les tumeurs qui provoquent une légère fibrose comme le carcinome médullaire ont une consistance moins dure.
  2. Le carcinome mucineux produit de grandes quantités de mucus qui ne sont pas très fibreux et ont donc une consistance molle.
carcinoma-duttale-invasivo

Carcinome canalaire invasif

 

Grades du carcinome canalaire selon Elston & Ellis

Le carcinome canalaire du sein se divise en trois grades, selon les paramètres suivants :

  1. La formation de tubules,
  2. L’atypie (ou pléomorphisme) cellulaire,
  3. Le nombre de mitose (division cellulaire).

 

Grade Caractéristiques
G1
  • Bonne formation de canaux et tubules
  • Atypie minime,
  • Faible nombre de mitose.
G2 Situation moyenne
G3
  • Présence d’une masse solide,
  • Faible présence de canaux,
  • Forte atypie,
  • Noyaux grands et irréguliers,
  • Nombre important de mitose.

 

En cas de nombreuses tubules, on observe une quantité plus faible d’atypies et de mitoses, le grade est donc inférieur.
Si le cancer est solide, pauvre en canaux avec des atypies nucléaires grossières et une activité mitotique élevée, il s’agit du troisième grade.
Pour savoir le grade, il faut donc associer les trois paramètres.

Carcinome canalaire de grade 3

Dans l’image de droite, on voit un carcinome canalaire de grade 3. Il y a des cellules néoplasiques qui envahissent le stroma. Les noyaux sont très irréguliers et hyperchromatiques.

Envahissement vasculaire : lors d’un cancer canalaire de grade trois, les cellules du carcinome  pénètrent dans la circulation sanguine.

 

Dans l’image au-dessous, il y a un carcinome canalaire de grade 1. Il y a:

  • Beaucoup de petits canaux avec une lumière (espace intérieur) bien visible,
  • Des noyaux assez réguliers (ils ne sont ni grands ni hyperchromatiques),
  • Aucune mitose.

Carcinome canalaire G1

 

Évaluation du stade et classification de certains types spécifiques de carcinome canalaire

Classification clinique du cancer du sein (TNM)

Stades

T : tumeur primitive
La dimension de la tumeur primitive se divise en :

maladie de paget

Maladie de Paget du mamelon

  • TX : La tumeur primitive ne peut être évaluée.
  • TO : Pas de signe de tumeur primitive.
  • Tis :
    • Carcinome in situ : carcinome intracanalaire ou lobulaire
    • Carcinome in situ ou maladie de Paget du mamelon sans tumeur
    • La maladie de Paget associée à une tumeur est classée selon la taille de cette dernière
  • T1 : La tumeur est < à 2 cm dans sa dimension maximale ;
    • T1a < à 0,5 cm dans sa dimension maximale ;
    • T1b > à 0,5 cm mais < 1 cm dans sa dimension maximale ;
    • T1c > à 1 cm mais pas >2 cm dans sa dimension maximale ;
  • T2 : La tumeur est > à 2 cm mais pas > 5 cm dans sa dimension maximale ;
  • T3 : La tumeur est > 5 cm dans sa dimension maximale ;
  • T4 : La tumeur est de n’importe quelle dimension mais avec une extension directe à la paroi thoracique ou à la peau ;
    • T4a : extension à la paroi thoracique ;
    • T4b : œdème (y compris la peau d’orange), ulcération de la peau du sein ou nodules cutanés satellites confinés au même sein ;
    • T4c : les caractéristiques sont les mêmes que T4a et T4b ;
    • T4d : carcinome inflammatoire.

 

N : Implication des ganglions lymphatiques régionaux

  • NX : les ganglions ne peuvent pas être évalués (par exemple s’ils ont été enlevés) ;
  • N0 : il n’y a pas de métastases dans les ganglions ;
  • N1 : les ganglions axillaires (des aisselles) ont été affectés ;
  • N2 :
    • N2a : les ganglions axillaires unilatéraux ont des métastases et ils peuvent se lier (se fixer) entre eux ou à d’autres tissus,
    • N2b : il y a des métastases uniquement dans les ganglions autour du sein atteint ;
  • N3 :
    • N3a : il y a des métastases dans les ganglions sous-claviculaires (sous la clavicule) homolatéraux (d’un sel côté),
    • N3b : les métastases touchent les ganglions mammaires et axillaires,
    • N3c : il y a des métastases dans les ganglions sous-claviculaires.

 

M : Présence de métastases à distance

  • MX : la présence ou l’absence de métastase ne peut pas être vérifiée,
  • MO : il n’y a pas de métastases à distance,
  • M1 : des métastases à distance sont présentes.

Carcinome canalaire au sein

Carcinome canalaire au sein

Ganglions lymphatiques positifs ou négatifs

Le fait que les ganglions lymphatiques soient touchés indique une éventuelle migration des cellules tumorales de la tumeur d’origine au ganglion sentinelle et aux autres ganglions.
Si le ganglion sentinelle est :

  1. Positif, cela signifie que la tumeur est présente dans les ganglions lymphatiques et la diffusion de la tumeur est plus grande.
    Si l’échographie indique que les ganglions lymphatiques ont augmenté de volume, cela ne signifie pas forcément qu’il s’agit d’une tumeur, la cause étant souvent une infection.
  2. Négatif, cela signifie qu’il n’existe pas de cellules tumorales au niveau des ganglions lymphatiques et la probabilité de diffusion de la tumeur est basse.

 

 

Symptômes du carcinome canalaire

Les symptômes du carcinome canalaire sont semblables aux symptômes de la tumeur au sein, par exemple :

  1. Les seins gonflés dans certaines zones en raison de la présence de nodules ;
  2. La rétraction, l’affaissement ou la rougeur du mamelon ;
  3. Dans de rares cas, des écoulements de sang au niveau du sein se produisent ;
  4. La douleur mammaire est rare et survient généralement aux stades avancés.
  5. La peau du sein peut présenter une dermatite atopique (ou eczéma atopique) et des ulcérations.

 

Analyses de laboratoire pour le carcinome canalaire

  1. Cytologie à travers une cytoponction à l’aiguille fine,
  2. Biopsie : il s’agit du prélèvement d’un échantillon de tissu de la tumeur.

Carcinome canalaire infiltrant, mammographie

Quand il est possible d’observer la zone suspecte grâce à une mammographie ou une échographie, mais qu’il est impossible de pratiquer la palpation, le médecin effectue une ponction à l’aiguille ou une biopsie en se guidant grâce à la mammographie ou à l’échographie (échoguidée).

La cytoponction est une technique qui consiste à aspirer la zone suspecte ou le nodule à l’aide d’une aiguille fine. Si la seringue est remplie de liquide et la masse s’affaisse sur elle-même, alors il peut s’agir d’un kyste au sein.

Un nodule solide peut être :

  • Une tumeur bénigne, comme un fibroadénome,
  • Un cancer du sein.

Pendant l’examen cytologique, un échantillon des cellules prélevées est déposé sur une lamelle en verre afin que le pathologiste puisse le classer de la façon suivante :

  • C1 : cellules inappropriées pour le diagnostic ;
  • C2 : les cellules ne sont pas cancéreuses ;
  • C3 : ambigu, anormal, mais avec une probabilité majeure de former une tumeur bénigne ;
  • C4 : suspicion de cancer ;
  • C5 : tumeur maligne.

 

Traitement du carcinome canalaire

Le traitement pour ce type de tumeur au sein est réalisé dans le département d’oncologie médical de l’hôpital.

  1. Intervention chirurgicale
    Pour une femme atteinte de cancer du sein, on peut effectuer :

    • Une opération chirurgicale conservative du sein, en pratiquant :
      • La tumorectomie, le chirurgien ne retire que le nodule,
      • La quadrantectomie (ablation d’un quadrant du sein) ;
    • La mastectomie (ou mammectomie), qui consiste à éliminer tout le tissu mammaire.
      Le choix de la chirurgie conservatrice n’est pas possible si la masse tumorale est :

      • Trop grande,
      • Multifocale,
      • Lobulaire (elle touche également le tissu du ganglion),
      • Trop proche du mamelon, ce qui peut entraîner une distorsion.

      Dans le cas d’une seule zone tumorale, le choix d’opérer repose sur des facteurs et critères qui diffèrent selon le chirurgien mais également selon l’hôpital.
      Un échantillonnage des ganglions axillaires est effectué pour déterminer le degré et planifier ainsi le traitement.
      Par exemple, si les ganglions lymphatiques dans l’aisselle sont impliqués, l’ablation des ganglions lymphatiques ou un curage axillaire peut être nécessaire.

  2. Radiothérapie
    En cas de retrait local, le médecin peut recommander une radiothérapie mammaire.
    Dans certains cas, une radiothérapie de la paroi thoracique est indiquée après une mastectomie pour prévenir les recidives et éliminer les cellules malignes résiduelles.
    La radiothérapie dure de 3 à 6 semaines.
  3. Prise d’hormones
    Des tests pour les récepteurs des œstrogènes (ER) et de la progestérone (PR) montrent si les cellules cancéreuses sont sensibles à ces hormones.
    Si elles sont ER positives, le médecin peut recommander le traitement anti-hormonal, par exemple avec du Tamoxifène.
  4. Traitement ciblé
    Il y a des récepteurs appelés HER2 sur la paroi cellulaire auxquels le facteur de croissance épidermique humain se lie.
    Ce lien stimule la prolifération cellulaire et donc le développement de la tumeur.
    Si les cellules du cancer ont une surexpression du récepteur HER2 (on une quantité trop élevée de récepteurs par rapport aux autres cellules) sur la membrane cellulaire, le cancer est dit HER2 positif.
    Pour ce type de carcinome du sein, il est possible d’effectuer un traitement anti-HER2, par exemple avec l’Herceptin.

 

Espérance de vie et survie aux différents stades du carcinome canalaire

Plus de 97,1 % des femmes atteintes d’une tumeur au stade 1 survivent après cinq ans et 94 % vivent au-delà de dix ans.
Pour les tumeurs au stade 2, 88 % des femmes vivent plus de cinq ans et 79,4 % vivent plus de dix ans.

Le taux de mortalité est élevé à partir du troisième stade.
70,1 % des femmes vivent plus de cinq ans et plus de 46,3 % vivent au-delà de dix ans.

SourceMacià F. et al. (Department of Epidemiology and Evaluation, Hospital del Mar, Barcelona, Spain).

Au quatrième stade, l’espérance de vie moyenne est de :

Chimiothérapie adjuvante et traitement hormonal
La chimiothérapie et/ou l’hormonothérapie durent environ six mois et peuvent être effectuées avant, pendant ou après la radiothérapie.

  • 4 à 6 mois, si la patiente a des métastases hépatiques ;
  • Deux ans, en cas de métastases pulmonaires ;
  • Plus de cinq ans, s’il n’y a que des métastases osseuses.
  1. Intervention chirurgicalePour une femme atteinte de cancer du sein, on peut effectuer :

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Carcinome canalaire au sein in situ ou infiltrant ultima modifica: 2016-02-01T22:23:27+00:00 da Defilippo Giovanni