Cancer du sein : chimiothérapie, hormonothérapie et intervention chirurgicale

Les patients atteints d’une tumeur du sein ont plusieurs options de traitement.
Les différents traitements dépendent du type de néoplasie.

Cette distinction est fondamentale pour l’approche thérapeutique :

  1. Pour un cancer in situ, seul un traitement local est conseillé : l’intervention chirurgicale et la radiothérapie,
  2. En cas de carcinome infiltrant, un traitement médicamenteux ou un traitement systémique est également effectué.

Il existe plusieurs modalités pour soigner le carcinome mammaire. En outre ces modalités sont en train de s’améliorer et d’évoluer assez rapidement.

Certaines tumeurs bénignes comme le fibroadénome du sein ne prévoient aucun traitement parce qu’elles ne sont pas dangereuses.

Intervention chirurgicale pour le cancer du sein

Le traitement pour la plupart des patients atteints de carcinome mammaire (malin) est l’intervention chirurgicale.
Le traitement du carcinome in situ prévoit :

  1. L’ablation chirurgicale de la masse,
  2. Puis la radiothérapie.

Sans aucun traitement, les femmes atteintes de petits carcinomes in situ de bas grade développent un carcinome invasif, dont l’incidence annuelle est d’environ 1%.
Il existe deux types d’intervention pour le cancer du sein :

  • La chirurgie conservatrice,
  • La mastectomie.

 

Chirurgie conservatrice du sein

quadranti-percentuale

Fréquence de cancer du sein – quadrants

Quadrantectomie
Ce type d’intervention chirurgicale permet d’enlever seulement la tumeur et la région du sein environnante (mastectomie partielle).
Deux éléments importants déterminent le grade d’invasion de l’opération et la quantité de tissu cancéreux à enlever :

  1. La taille de la tumeur,
  2. La position de cette dernière (en profondeur ou en surface).

La chirurgie conservatrice est pratiquée uniquement en cas de tumeurs dont la taille est inférieure à 3 cm de diamètre.

Tumorectomie
Lors d’une tumorectomie, on enlève seulement le nodule du sein et le bord de tissu sain suffisant pour garantir l’ablation de la tumeur entière.
Cependant, il est important de contrôler les tissus autour du nodule pour vérifier la présence de cellules tumorales.
La plupart du temps, un traitement de radiothérapie est effectué après une tumorectomie pour éliminer les éventuelles cellules cancéreuses restantes.

nodulectomia 5mm massa

 

Mastectomie pour le cancer du sein

Durant une opération de mastectomie, on enlève :

  • Tout le tissu du sein, c’est-à-dire tout le tissu contenu à l’intérieur du sein,
  • Parfois, la peau à l’extérieur du sein.

La mastectomie ou mammectomie est une intervention qui est rarement effectuée. Elle est indiquée en cas de :

  1. Tumeur de grande taille lorsque la chimiothérapie préopératoire (pour tenter ensuite un traitement conservateur) n’est pas possible ou indiquée,
  2. Lymphangite carcinomateuse,
  3. Carcinome inflammatoire du sein,
  4. Cancers héréditaires liés surtout aux mutations de BRCA1 ou de BRCA2, qui dans 60% à 70% des cas provoquent le développement du cancer du sein (souvent chez les jeunes femmes).

Si glande mammaire est petite, la chirurgie conservatrice est déconseillée, car il n’est pas possible d’obtenir de bons résultats esthétiques.

Mastectomie avec conservation de la PAM
Lorsque le tissu sous le mamelon est sain, le chirurgien peut également effectuer une mastectomie avec conservation du mamelon, appelée mastectomie avec conservation de la PAM (plaque aréolo-mamelonnaire), mastectomie sous-cutanée ou « nipple sparing ».

On peut malheureusement avoir une récidive dans la petite partie de glande mammaire qui est laissée pour garantir la vitalité des tissus :

  • De l’aréole,
  • Du mamelon.

Mastectomie avec conservation de l’étui cutané
Actuellement, des mastectomies sous-cutanées avec conservation de l’étui cutané sont effectuées pour permettre une bonne reconstruction du sein.
Le chirurgien peut effectuer une reconstruction mammaire immédiate du sein si l’opération de mastectomie épargne la peau.
Lors de l’intervention chirurgicale de mastectomie, tout le tissu mammaire interne est enlevé, mais la zone de l’épiderme correspondante est conservée.
Cette modalité a l’avantage de conserver intacte la forme externe du sein et du mamelon.

Mastectomie radicale
Au cours de cette intervention, le chirurgien enlève :

  1. Les ganglions sentinelles des aisselles,
  2. Les muscles pectoraux concernés,
  3. Le sein dans sa totalité, c’est-à-dire le tissu mammaire et la peau.

Actuellement, la mastectomie radicale est rarement pratiquée car des études ont démontré qu’une mastectomie totale donne les mêmes résultats et est moins douloureuse.

mastectomia per un cancro al seno

Mastectomie radicale modifiée
Au cours de cette intervention, les ganglions des aisselles sont retirés, en plus des tissus du sein concernés par la tumeur.
Actuellement, on effectue :

  • Dans 65% des cas, l’intervention conservatrice (tumorectomie et quadrantectomie) ;
  • Dans environ  22% des cas, la mastectomie (presque toujours en cas de tumeurs héréditaires).

On réduit le risque d’environ 95% de récidive en effectuant une mastectomie bilatérale prophylactique car toute la glande mammaire n’est pas enlevée. Pour épargner le mamelon, une partie de la glande est laissée.

Curetage axillaire
Il s’agit d’une  intervention pour enlever des ganglions lymphatiques de l’aisselle.
L’ablation des ganglions lymphatiques n’est pas un traitement, cela ne sert qu’à comprendre s’il y a des cellules cancéreuses dans les ganglions lymphatiques.
Le médecin choisit le traitement le plus adapté à partir de cette information.

carcinoma-mammella cellule cancro linfonodi

Cellules cancéreuses dans les ganglions lymphatiques – cancer du sein

Les complications du curetage axillaire peuvent être très graves :

  1. Le lymphœdème du membre supérieur, qui est une complication assez fréquente (cela peut être aussi une conséquence de la radiothérapie). Dans de rares cas, il peut évoluer en syndrome de Stewart-Treves (un lymphangiosarcome survenant sur le lymphœdème dont le pronostic est mauvais).
  2. Des infections peuvent se développer,
  3. Des dommages aux nerfs – dans l’aisselle, se trouvent deux nerfs importants pour la fonctionnalité de l’épaule et du thorax :
    • Le nerf thoraco-dorsal,
    • Le nerf thoracique long.

Une lésion peut provoquer :

    • L’omoplate en aile de pigeon,
    • Une faiblesse musculaire,
    • Une difficulté de mouvement de l’épaule.

 

Traitement par radiothérapie pour la cancer du sein

La radiothérapie est une méthode qui consiste à détruire les cellules tumorales à l’aide de rayons X (radiations) à haute intensité.
Il existe deux méthodes de traitement par radiothérapie :

1. La radiothérapie externe (transcutanée)
C’est la méthode la plus utilisée pour soigner les tumeurs après une intervention chirurgicale.
Cette méthode consiste à appliquer un faisceau  externe de radiations :

  1. Sur la zone où se trouvait la tumeur,
  2. Directement sur la cicatrice postopératoire.

Cette méthode de traitement est déterminée par le médecin radiothérapeute et se base :

  1. Sur la procédure chirurgicale exécutée en amont,
  2. Sur l’éventuelle implication des ganglions lymphatiques.

Le choix de la zone sur laquelle appliquer les radiations est fait par l’équipe de radiothérapie après avoir défini la position exacte où intervenir.
En général, le traitement se fait 5 jours par semaine pendant 5 à 6 semaines.

2. Curiethérapie ou brachythérapie
C’est une méthode d’application des radiations qui utilisent des grains radioactifs.
Au lieu d’envoyer un faisceau de radiations, ces grains sont implantés :

  • Dans le corps du patient ou dans les cavités corporelles qui se trouvent proches de la tumeur,
  • Dans le tissu de la tumeur.

Si le dosage de radiations est élevé, le patient reçoit le traitement à l’hôpital dans la journée et il peut rentrer chez lui sans aucun risque pour les membres de la famille.
Si le dosage de radiations est faible, la source reste implantée dans le corps pendant quelques jours et le patient est hospitalisé pendant la durée de la curiethérapie.

 

Traitement pharmacologique pour le cancer du sein

Chimiothérapie
La chimiothérapie est un traitement à base de médicaments qui combattent les cellules cancéreuses directement à partir des flux sanguins.
Ces médicaments sont :

Il existe différents types de médicaments de chimiothérapie qui peuvent fonctionner :

  • De façon indépendante,
  • En combinaison avec d’autres médicaments.

En général, ces médicaments sont pris sous forme de cycles avec des pauses entre les cycles.
La durée des cycles et des pauses sont spécifiques à chaque type de médicament.

Il faut commencer la chimiothérapie dans les 6 semaines suivant l’intervention chirurgicale.
Selon les recommandations officielles, le traitement approprié comprend 6 à 8 cycles et dure entre 4 et 8 mois.
La polychimiothérapie a obtenu de meilleurs résultats par rapport à la monochimiothérapie.

D’après une étude de Gianni Bonadonna (Istituto Nazionale Tumori, Milan, Italie) menée sur 200 patients suivis pendant 20 ans (en moyenne), la survie des patients traités par intervention et chimiothérapie (cyclophosphamide, méthotrexate et fluorouracile) est plus longue que celle des patients traités uniquement par opération chirurgicale.
De plus, les récidives sont moins fréquentes.

D’autres études ont par la suite été effectuées sur les anthracyclines et les taxanes. L’efficacité des taxanes a été statistiquement démontrée grâce à une étude qui atteste les bénéfices significatifs en termes de survie.
D’après Chan S et al. – Prospective randomized trial of docetaxel versus doxorubicin in patients with metastatic breast cancer. (J Clin Oncol. Aout 1999 ; 17(8) : 2341-54), les taxanes sont plus efficaces que les anthracyclines pour le traitement de première intention.
La chimiothérapie indiquée en cas de cancer du sein métastatique HER2 négatif se base donc sur les anthracyclines et les taxanes, mais, actuellement, les anthracyclines ont été presque complètement remplacées par les taxanes.

La chimiothérapie peut être indiquée et appliquée de différentes façons :

  • La chimiothérapie adjuvante : elle est effectuée quand l’opération chirurgicale a permis d’enlever toute la tumeur visible, mais qu’il existe un risque potentiel que des cellules tumorales soient restées à l’intérieur des tissus aux alentours de la zone opérée.
    Si la chimiothérapie est administrée après une intervention chirurgicale pour tuer les cellules tumorales résiduelles, elle est alors appelée chimiothérapie adjuvante.
  • La chimiothérapie néoadjuvante : si la chimiothérapie est effectuée avant l’intervention chirurgicale, on parle alors de chimiothérapie néoadjuvante.
    Elle permet de vérifier si le cancer répond au traitement, en particulier la diminution de la masse cancéreuse, avant d’effectuer l’opération chirurgicale de retrait.
    Ce traitement est indiqué pour les tumeurs qui ne sont pas petites, de T2 (donc > 2 cm) ou plus, et en cas de tumeurs où l’échographie a révélé des ganglions lymphatiques suspects dans la cavité axillaire.
    Les objectifs principaux visent à réduire les dimensions de la tumeur primitive et à réduire le tissu à enlever. Parfois, après la chimiothérapie, la tumeur a presque disparu.
    La chimiothérapie néoadjuvante est indiquée :

    • Pour les tumeurs triples négatives (elle donne de bons résultats pour cette pathologie) ;
    • Lors de l’implication des ganglions lymphatiques axillaires ;
    • Si la patiente est jeune (avant la ménopause) ;
    • Pour les tumeurs de haut grade, avec un fort indice de prolifération.
  • La chimiothérapie pour une tumeur en stade avancé : si la tumeur a produit des métastases à divers endroits du corps distants entre eux, alors la chimiothérapie est le traitement le mieux indiqué. Dans ce cas, le médecin détermine la durée du traitement la mieux adaptée.

Si le patient ne répond pas à la chimiothérapie conventionnelle, le médecin peut prescrire le bévacizumab.

 

Hormonothérapie pour le cancer du sein

L’hormonothérapie ou traitement hormonal est effectuée pour réduire les risques de récidive, c’est-à-dire éviter que la tumeur ne réapparaisse après l’intervention chirurgicale ; Elle peut être utilisée comme traitement adjuvant.

Les œstrogènes et la progestérone (hormones produites par les ovaires) peuvent stimuler la croissance de certaines tumeurs du sein, si sur la paroi des cellules cancéreuses il y a des récepteurs :

  • Pour les œstrogènes (ER positifs),
  • Pour la progestérone (PR positifs).

Ces hormones passent à travers le sang et se lient aux récepteurs cellulaires. Ce lien déclenche une réaction qui stimule la prolifération de la cellule.
Pour le traitement hormonal, on utilise les médicaments suivants :

  1. Les anti-œstrogènes,
  2. Les inhibiteurs de l’aromatase,
  3. D’autres médicaments qui peuvent provoquer l’arrêt de l’activité hormonale.

les médicaments qui agissent le plus en profondeur sont :

  1. Les agonistes de la LH-RH,
  2. Puis les inhibiteurs de l’aromatase,
  3. Enfin les anti-œstrogène comme les SERM (selective estrogen receptor modulator) et les SERD (selective estrogen-receptor down regulators).

Ci-dessus, le schéma qui résume l’utilisation des médicaments.

 

1. Anti-œstrogènes

L’arrêt du signal œstrogénique est le premier type de traitement hormonal disponible chez les patients souffrant de cancers ER-positifs ou PgR-positifs : il ralentit ou inhibe la prolifération cellulaire.
Le tamoxifène (Nolvadex) empêche les œstrogènes de se lier aux récepteurs présents dans les cellules du sein, c’est le traitement hormonal de première intention.
Le tamoxifène possède des propriétés agonistes et antagonistes : il se lie aux mêmes récepteurs que les œstrogènes sur la membrane cellulaire. Toutefois, il ne cause pas de prolifération cellulaire au niveau du sein. Il a donc un effet anti-œstrogénique au niveau du tissu glandulaire mammaire. De plus, il a une fonction similaire à celle des œstrogènes sur d’autres tissus. Il a notamment une action partiellement antagoniste sur l’endomètre et prévient la perte osseuse (ostéoporose).
Ses effets secondaires incluent :

  1. Des bouffées de chaleur,
  2. Une augmentation de l’appétit,
  3. Une chute de l’humeur,
  4. Des triglycérides élevés,
  5. La formation de caillots sanguins ou d’embolies,
  6. Une stéatose hépatique,
  7. Un cancer de l’endomètre.

Le fulvestrant (Faslodex) est un antagoniste du récepteur des œstrogènes avec une très haute affinité (il se lie facilement). Ce médicament bloque et dégrade le récepteur des œstrogènes, sans stimuler les cellules dans d’autres parties du corps, comme le Tamoxifène. Pour cette raison, il peut être employé en cas d’échec du traitement au Tamoxifène.
Ses effets secondaires comprennent :

  1. Des bouffées de chaleur
  2. Des nausées et des vomissements
  3. De la constipation et de la diarrhée
  4. Des douleurs abdominales
  5. Des maux de tête (céphalées)
  6. Une réaction au niveau de la zone de l’injection

 

2. Inhibiteurs de l’aromatase

Les inhibiteurs de l’aromatase bloquent la production d’œstrogènes chez les femmes ménopausées. Ces derniers réduisent la production d’œstrogènes grâce au blocage de l’enzyme aromatase qui convertit, normalement, la testostérone en estradiol (une hormone de la famille des œstrogènes).

Les médicaments Femara (létrozole), Arimidex (anastrozole) et Aromasine (exemestane) font partie de cette catégorie.

Les effets secondaires sont :

  1. Des bouffées de chaleurs,
  2. Une sécheresse vaginale,
  3. Des douleurs musculosquelettiques,
  4. Des maux de tête (céphalée),
  5. De l’ostéoporose,
  6. Un taux de cholestérol élevé.

 

3. Médicaments analogues à l’hormone de libération des gonadotrophines hypophysaires (LH-RH) – (buséréline, goséréline, leuprolide et triptoréline).

Ce sont les « super-antagonistes » de la LHRH et ils occupent le récepteur de cette hormone.
L’hypophyse devient insensible à la LHRH produite par l’hypothalamus. Il en résulte une chute des niveaux de LH.
Les effets sont évidents après environ 4 semaines de traitement.
Ces médicaments ne sont à utiliser qu’avant la ménopause.

Le traitement hormonal dure au minimum 5 ans.

Quand le traitement hormonal devient inefficace, il y a d’autres traitements :

  1. Un changement de classe de médicament : il est possible d’utiliser un anti-estrogène pur comme le fulvestrant à la place des inhibiteurs de l’aromatase.
  2. L’ajout d’un médicament comme, par exemple, l’évérolimus, un inhibiteur de mTOR (la cible de la rapamycine chez les mammifères). Cependant, ce médicament agit sur de nombreux tissus du corps, provoquant ainsi de nombreux effets secondaires. D’après les études scientifiques, il prolonge la survie des patientes.

 

Traitement ciblé contre la tumeur du sein HER2 positif

Ce traitement est utilisé pour traiter les tumeurs où les cellules ont une surexpression du récepteur HER2/neu.
Toute cellule a des récepteurs HER2/neu pour le facteur de croissance épidermique humain, mais dans certains cas, il y en a beaucoup sur la membrane cellulaire des cellules tumorales.
Les médicaments à cible moléculaire agissent sur ce type de récepteur.
Il y a 4 médicaments différents pour le cancer du sein HER2 positif.

1. Trastuzumab
L’anticorps monoclonal trastuzumab (Herceptin) est une protéine qui s’attaque au récepteur HER2/neu sur les cellules du cancer du sein.
L’anticorps se fixe uniquement aux cellules cancéreuses et a les fonctions suivantes :

  • Il signale aux cellules du système immunitaire d’attaquer les cellules tumorales.
  • Il peut induire la mort des cellules tumorales.
  • Il empêche aux récepteurs de se lier au facteur de croissance qui provoquerait une croissance incontrôlée.

Le traitement ciblé aide à ralentir la croissance des cellules cancéreuses et peut aussi stimuler le système immunitaire pour qu’il attaque les cellules tumorales de façon efficace.

Selon une étude de Slamon DJ et al. (Division of Hematology and Oncology, UCLA School of Medicine, Los Angeles, USA)  – Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2 – il faut associer le Trastuzmab à la chimiothérapie afin d’obtenir de meilleurs résultats.
L’étude montre aussi que la combinaison de trastuzumab et de chimiothérapie a :

  • Réduit le pourcentage de patientes mortes après un an de 33% à 22%,
  • Prolongé la survie de 20,3 mois à 25,1 mois.

2. Lapatinib
Avec le temps, une résistance au trastuzumab peut se développer.
Le médecin peut donc :

  • Changer la chimiothérapie, en remplaçant le taxol (paclitaxel) avec un autre médicament,
  • Prescrire des médicaments différents du trastuzumab, mais avec un but identique, comme le lapatinib.
    Ce médicament est un inhibiteur de la tyrosine  kinase. Il agit sur le récepteur du facteur de croissance épidermique (EGF) et sur l’HER2. Après s’être fixé, il entrave les réactions chimiques qui provoquent la prolifération cellulaire.

3. Pertuzumab
Un autre médicament qui se fixe au récepteur HER2/neu est le pertuzumab (Perjeta). Le médecin conseille sa prise en association au trastuzumab.
Il s’agit d’un anticorps monoclonal humanisé recombinant de la classe des « inhibiteurs de la dimérisation de HER2 ».
Il se lie à HER2, mais à un point différent du trastuzumab.
Plusieurs études ont montré l’efficacité de l’association de pertuzumab et trastuzumab + taxane.

4. Trastuzumab emtansine
La quatrième option est le trastuzumab + emtansine, un produit qui associe le trastuzumab à une toxine très forte qui, étant toxique, ne peut pas circuler librement dans le sang.
Le lien avec le trastuzumab désactive cette substance et permet d’agir seulement au niveau de la cible.
Le trastuzumab se lie au récepteur de HER2.
L’ensemble de trastuzumab et emtansine entre dans le cytoplasme encore intègre, où il est capturé par les lysosomes. Le milieu a un pH acide, ce qui provoque la rupture du lien et permet donc de libérer la toxine. Chaque trastuzumab se lie à 4 molécules de toxine.

Il y a des doutes sur le besoin de prendre les médicaments chimiothérapiques lorsque la tumeur est HER2-positive et hormonodépendante (les cellules ont les récepteurs pour les œstrogènes ou la progestérone).

Radiographie du sein

Radiographie du sein

 

Médicaments contre l’angiogenèse des tumeurs

Les tumeurs ont besoin de nouveaux vaisseaux sanguins pour se développer.
Le processus de croissance des vaisseaux sanguins est dit angiogenèse.
Il existe de nouveaux médicaments pour stopper la croissance des vaisseaux sanguins et combattre certaines tumeurs comme le carcinome mammaire.

Bevacizumab (Avastin) est un anticorps monoclonal direct contre les cellules qui génèrent de nouveaux vaisseaux sanguins.
Les résultats des études plus récentes montrent que ce médicament ralentit la croissance de la tumeur sur certains patients qui ont des métastases.
Ce médicament bloque le récepteur de VEGF, mais les études scientifiques n’ont pas donné de bons résultats.

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Cancer du sein : chimiothérapie, hormonothérapie et intervention chirurgicale ultima modifica: 2016-01-09T09:39:38+00:00 da Massimo Defilippo