Calculs rénaux : traitement et intervention

calculs rénaux : traitement et intervention

Comment se forment les calculs rénaux ?

Les calculs rénaux sont constitués de sels solubles.
Le type le plus fréquent est constitué par l’oxalate de calcium.
On peut le trouver dissous dans l’urine ou sous forme solide et cristalline.
Lorsque la concentration d’un sel soluble dans un liquide est très élevée, des cristaux solides se forment.

L’urine contient de nombreux éléments chimiques qui peuvent se lier pour former des sels solubles.
Ces produits chimiques sont normalement dissous dans l’urine. L’urine a une caractéristique particulière : elle peut dissoudre beaucoup plus de sels par rapport à l’eau pure.

Cette situation inhabituelle se produit en raison de la présence de certains inhibiteurs qui empêchent le développement de cristaux solides.
Certains inhibiteurs de calculs rénaux sont des substances introduites grâce à l’alimentation :

  1. Le citrate,
  2. Le magnésium.

D’autres inhibiteurs sont des protéines produites par l’organisme pour empêcher le développement des calculs, tels que la protéine Tamm-Horsfall (uromoduline).

Cependant, une concentration excessive de sels et une carence en inhibiteurs provoquent l’agrégation et la cristallisation des sels.
Un processus appelé nucléation se produit lorsque les facteurs favorisant la formation de calculs rénaux dépassent les facteurs qui inhibent ce phénomène.
Les cristaux continuent à grandir jusqu’à former un calcul rénal de quelques millimètres ou de quelques centimètres.

Un autre facteur important pour le développement des calculs est la quantité d’urine produite par une personne.
Un petit volume d’urine provoque une concentration plus importante et un drainage lent. L’accumulation et l’agrégation des sels est donc plus faciles.

Formation calculs

 

Comment s’effectue le diagnostic des calculs rénaux ?

Le diagnostic est essentiel pour décider du traitement le plus approprié.
Après avoir établi la présence du calcul, les informations nécessaires sont :

  1. La position du calcul,
  2. La forme et les dimensions,
  3. Les caractéristiques radiographiques,
  4. L’importance de la stase urinaire,
  5. Des malformations possibles ou des pathologies associées aux voies urinaires.

Lorsque le médecin visite le patient, le patient ressent une douleur terrible en cas de calculs rénaux.

Pour comprendre si le patient a des calculs rénaux le médecin prescrit une radiographie ou une échographie de l’abdomen.

calcoli-renali-ecografia-iperecogeno-calice.inferiore

Calculs rénaux dans le calice inférieur, échographie

Le patient ayant une suspicion de lithiase urinaire a des coliques néphrétiques.
Il y a une obstruction des voies urinaires causée par le calcul qui provoque une dilatation de l’uretère et du rein en amont.
La dilatation des voies urinaires provoque une très forte douleur au rein.
Dans ce cas, l’échographie est le premier examen que le médecin effectue.
L’échographie est également réalisée en cas de présence de sang dans les urines ou de cristaux dans l’urine.

Les éléments typiques du calcul rénal sont :

  1. La présence d’une formation hyperéchogène (blanche),
  2. La présence d’un cône d’ombre postérieur (derrière le calcul, se trouve une figure noire en forme de cône).

calcul rénal, échographie

Pour comprendre si le patient a des calculs ou une tumeur au rein, le patient est invité à s’allonger sur un côté :

  1. Les calculs bougent,
  2. Une masse tumorale reste fixe.

Celle-ci est la modalité de présentation des calculs vésicaux, dans la lumière de la vessie, nous avons une image hyperéchogène avec un cône d’ombre.
La visualisation du calcul à l’échographie dépend :

  1. Du type de patient – chez un patient obèse, la pénétration de l’onde échographique peut ne pas être suffisante,
  2. La position du calcul – les calculs sont bien visibles dans les voies urinaires supérieures, c’est-à-dire dans les calices, dans le pyélon (bassinet du rein), dans la partie finale de l’uretère et à l’intérieur la vessie.
    Le segment intermédiaire de l’uretère peut ne pas être visible à l’échographie.
    Cependant, il est possible de supposer qu’un calcul est présent parce que les voies urinaires en amont sont dilatées.
  3. La dimension du calcul – les calculs qui peuvent être observés sont ceux de plus de 4 mm.

 

Radiographie de l’abdomen

Elle permet d’afficher des images radio-opaques (taches claires à la radiographie) qui représentent probablement des calculs urinaires si la localisation coïncide avec le rein ou avec les voies urinaires.
Elle ne permet pas de mettre en évidence la présence de possibles calculs « radio-transparents ».

Image Type de calculs
Radio-opaque
  • Oxalate de calcium
  • Phosphate de calcium
  • Carbonate de calcium
Faiblement radio-opaque
  • Phosphate-ammonium-magnésium
  • Cystine
Radio-transparent
  • Cystine
  • Acide urique

 

Urographie intraveineuse (U.I.V.)

l s’agit d’un examen radiographique qui utilise un agent de contraste.
L’urographie intraveineuse permet une excellente visualisation des voies urinaires et est extrêmement sensible pour l’identification :

  1. Des calculs radio-opaques (de calcium),
  2. Des calculs radio-transparents (d’urates).
  3. Des malformations.

De plus, elle montre l’emplacement et les dimensions du calcul et elle permet de comprendre s’il existe des complications telles que l’hydronéphrose.

Formation calculs
Aujourd’hui, cet examen est rarement effectué parce que l’Uroscanner et l’Uro-IRM ont des résultats similaires avec plus de détails. De plus, l’Uro-IRM ne provoque pas de dommages biologiques (dus aux radiations).

 

Scanner de l’abdomen

Le scanner de l’abdomen et du pyélon (bassinet du rein) sans agent de contraste permet d’avoir un diagnostic plus précis, mais expose les patients aux radiations ionisantes.
Presque tous les calculs peuvent être visualisés au scanner, sauf ceux provoqués par la précipitation de médicaments inhibiteurs de la peptidase dans les urines.
Cet examen peut également donner des informations sur la composition des calculs.
Enfin, la sensibilité du scanner est une caractéristique importante car il permet de visualiser les calculs chez les patients obèses.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être considérée comme une méthode alternative au scanner chez les patients qui ne peuvent pas recevoir de radiations, par exemple :

  1. La femme enceinte,
  2. Les enfants.

Cependant, elle n’est pas aussi efficace que le scanner qui permet de visualiser les calcifications (typiques des calculs urinaires radio-opaques).

 

Examens de laboratoire

  1. Prise de sang pour évaluer le fonctionnement des reins
    Les éléments qui servent au médecin sont :

    • Les électrolytes : calcium, phosphate, bicarbonate, acide urique,
    • L’azote uréique, créatinine sérique (fonction rénale),
    • La parathormone (hormone parathyroïdienne), si le taux de calcium sérique est élevé.
  2. Analyse de l’urine, afin de contrôler le pH et pour faire la culture de l’urine.
  3. Analyse du calcul, si possible.

 

Examens complémentaires (de seconde intention)

Scanner hélicoïdal sans injection (ou scanner spiralé sans contraste)
C’est un examen plus approprié que l’urographie, si la machine est disponible (seulement comme seconde intention de diagnostic).
Le scanner spiralé est un examen rapide de quelques minutes qui donne des informations précises sur la dilatation des voies urinaires et le type d’obstacle.
Il est utile avant l’intervention pour mettre en évidence les vaisseaux anormaux et pour identifier la forme du calcul.

Urétéroscopie
Elle permet la vision par endoscopie de l’intérieur de l’uretère. De plus, elle clarifie le type de défaut de remplissage lorsque la radiographie peut avoir différentes interprétations.
L’urétéroscopie peut être à la fois diagnostique et thérapeutique.

 

Que faut-il faire ? Traitement des calculs rénaux

La chirurgie n’est pas toujours nécessaire pour enlever les calculs.
Selon les lignes directrices de l’America Urological Association :

  • Environ 90% des calculs urétraux inférieurs à 5 mm passe spontanément,
  • Environ 50% des calculs entre 5 mm et 10 mm est éliminé par les urines.

Si la douleur est modérée et que le médecin pense que le calcul disparaîtra seul, il est conseillé de boire beaucoup d’eau et d’uriner souvent.
Il faut boire une quantité d’eau qui permet de maintenir les urines claires.
Cela signifie boire environ 2 verres toutes les 2 heures quand on est réveillé.
Il faut informer le médecin en cas de maladie du foie, du cœur ou du rein et de restriction des fluides.
Il y a des traitements pharmacologiques utiles pour réduire temporairement la douleur, le médecin peut par exemple prescrire les médicaments suivants :

  • Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens tels que le diclofénac ou l’indométacine car ils inhibent la synthèse de la prostaglandine. Cela réduit :
    • Le péristaltisme urétéral,
    • La diurèse causée par réduction de la pression dans le pelvis rénal,
    • Le gonflement et l’inflammation locale.
  • Analgésiques comme le paracétamol (doliprane),

Le Phloroglucinol  (Spasfon ®) est conseillé pour le spasme musculaire abdominal en cas de maladies intestinales, il n’est pas indiqué en cas de calculs rénaux.

 

Traitement médical et prévention des récidives

Les calculs d’acide urique

  1. La cure de boisson, c’est-à-dire la consommation d’eau thermale (boire de l’eau indiquée par le médecin),
  2. Une alimentation spécifique,
  3. Les médicaments : l’allopurinol afin d’inhiber la synthèse de l’acide urique et de réduire l’acide urique dans les urines,
  4. L’alcalinisation de l’urine (pH = 7) avec du citrate de potassium.

Les calculs de cystine

  1. La cure de boisson, c’est-à-dire la consommation d’eau thermale ; il est recommandé de boire beaucoup pour éliminer environ 3 litres d’urine chaque jour,
  2. L’augmentation du pH urinaire avec le citrate de potassium,
  3. Une alimentation spécifique,
  4. Des médicaments : la D-pénicillamine et l’alpha-mercaptopropionylglycine qui forment des complexes solubles avec la cystine,
  5. L’alcalinisation de l’urine (pH = 8).

Les calculs causés par une infection

    1. La cure de boisson, c’est-à-dire la consommation d’eau thermale,
    2. Les médicaments : les antibiotiques pour traiter l’infection et les inhibiteurs des uréases pour réduire la saturation de la struvite dans les urines. Cependant, il y a de nombreux effets secondaires tels que la thrombose veineuse profonde et l’anémie hémolytique.

Les calculs de calcium

  1. La cure de boisson, c’est-à-dire la consommation d’eau thermale,
  2. Les médicaments : les diurétiques thiazides qui réduisent le calcium dans l’urine, car ils augmentent la réabsorption rénale, le citrate de potassium pour empêcher la réduction du potassium dans le sang qui est causée par la diurèse excessive.
    Éventuellement, le médecin peut prescrire le citrate de magnésium si les taux de ce minéral dans le sang sont trop bas.
  3. Une alimentation spécifique.

Pour les calculs d’oxalate de calcium :

  1. Il n’y a pas de médicaments spécifiques,
  2. L’ingestion d’une grande quantité de vitamine B6 (> 40 mg / jour) réduit le risque de calculs rénaux chez la femme.

La cure de boisson
L’ingestion d’eau diurétique a différents effets, par exemple la réduction de :

  1. La concentration en sels qui peuvent former des calculs dans les urines,
  2. La concentration en microbes.

L’effet mécanique :

  1. Lavage des voies urinaires,
  2. Motilité urétérale,
  3. Élimination de petits grains (gravelles),

Effet diurétique :
Élimination rapide de l’eau faiblement minéralisée introduite.

 

Combien de temps durent les calculs rénaux ? Le pronostic

Le temps nécessaire pour éliminer le calcul ne peut pas être prévu, cela se produit généralement en moins de deux semaines (entre une et trois semaines).
Une période d’observation comprise entre 3 et 4 semaines est conseillée si le patient n’a pas de symptômes, d’infections ou d’obstructions du flux urinaire.
Après la formation d’un calcul, dans 50% des cas, il se produit une récidive dans les 5 à 6 ans qui suivent.

Source : Asplin JR, Favus MJ, Coe FL. Nephrolithiasis. In: Brenner BM, ed. Brenner and Rector’s the kidney. 5th ed. Philadelphia: Saunders, 1996: 1893-935.

 

Quand opérer en cas de calculs rénaux ?

En cas de complication comme une infection ou une obstruction, une intervention immédiate est nécessaire.
Si le patient n’a pas de complications, le médecin administre des médicaments contre la douleur et il faut attendre l’expulsion du calcul à travers l’urine.
Si le calcul ne passe pas spontanément, un traitement ou une intervention chirurgicale est nécessaire.

Dans la tableau ci-dessous, il y a les différents types de traitement utilisés selon la position et la dimension du calcul.

Position Dimensions
du calcul
Traitement
Rein < 20 mm Ondes de choc
(LECOC)
20 – 25 mm Ondes de choc et
Stent
> 25 mm NLPC
NLPC + LECOC
Uretère < 10 mm Ondes de choc
10 – 15 mm LECOC – stent
Urétéroscopie
> 15 mm Urétéroscopie

*LECOC = lithotritie extracorporelle par ondes de choc
*PCNL = néphrolithotomie percutanée

Les solutions chirurgicales comprennent :

Lithotritie extracorporelle par ondes de choc (LECOC) : elle est fréquemment utilisée pour traiter les calculs rénaux. Les ondes servent à détruire les calculs en petits morceaux qui sont ensuite expulsés à travers l’urine.
Pendant cette intervention, il est possible d’être partiellement immergé dans une baignoire remplie d’eau ou être couché sur un oreiller mou.
Pour cette opération, un léger sédatif est généralement administré ou une légère anesthésie est effectuée contre la douleur modérée provoquée par les ondes de choc.
Le calcul détruit est expulsé à travers les urines sous forme de petits grains (gravelles), c’est-à-dire de formations solides très petites, qui sont de la taille d’un grain de sable.

calculs rénaux, intervention, laser

 

Néphrolithotomie / Néphrolithotripsie percutanée : elle est utilisée lorsque la LECOC est inefficace ou que le calcul est très gros. Pendant cette procédure, le chirurgien insère une sonde mince dans le rein à travers une petite incision dans le dos.
De cette façon le médecin peut enlever les calculs directement ou après les avoir fragmentés.
Symptômes des calculs rénaux et traitementsLe traitement est mini-invasif et on l’effectue sous anesthésie générale.

Urétéroscopie : elle est généralement utilisée pour éliminer les calculs dans l’uretère. Durant cette procédure, le chirurgien insère un tube télescopique très mince appelé urétéroscope dans les voies urinaires jusqu’à atteindre le calcul rénal.
Ensuite il utilise des instruments pour enlever le calcul ou bien il le détruit grâce à un laser ou aux ultrasons.
L’intervention est effectuée sous anesthésie générale, parfois sous rachianesthésie (anesthésie spinale).

Chirurgie ouverte (moins de 10% des cas) : durant cette opération, le chirurgien effectue une incision sur le côté de l’abdomen pour atteindre le rein et enlever les calculs. De nos jours, cette chirurgie est rarement effectuée.


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