Bloc de branche gauche et droit

INDEX

Le bloc de branche est un trouble caractérisé par un retard ou une obstruction le long du parcours des impulsions électriques qui font battre le cœur.
Le cœur est un organe formé par 4 cavités :

  1. Deux oreillettes dans la partie supérieure
  2. Deux ventricules dans la partie inférieure

Le cœur est une pompe très fiable parce qu’elle bat pendant toute la vie à un rythme régulier, mais elle peut varier en fonction des nécessités de l’organisme.

Pour ces raisons, le cœur a besoin d’un système de conduction du signal électrique qui respecte une séquence précise afin de coordonner les contractions musculaires des oreillettes et des ventricules.

Dans l’oreillette droite il y a une zone de tissu spécialisé appelée nœud sinusal qui génère et envoie les signaux électriques aux autres centres de routage du cœur :

  1. Le nœud atrioventriculaire,
  2. Le faisceau de His,
  3. Les fibres de Purkinje

Le bloc atrioventriculaire constitue un problème pour la conduction de l’impulsion de l’oreillette au ventricule au niveau du nœud atrioventriculaire ou au niveau du faisceau de His.

Nœud sinusal : l’impulsion électrique nait dans l’oreillette droite et elle se transmet :

  1. Au myocarde atriale droit à travers des fibres de James,
  2. À l’oreillette gauche myocarde atriale et à travers de faisceau de Buckmann.

Nœud atrioventriculaire : situé dans la partie inférieure de l’oreillette droite. Il reçoit l’impulsion atriale et il la transmet au faisceau de His.

La branche droite et gauche : elles naissent dans le faisceau de His et elles avancent dans l’endocarde des respectifs ventricules.
La branche gauche est formée par deux :

  1. L’antérieure
  2. La postérieure

Fibres de Purkinje : elles forment une complexe réseau de nerfs qui envoient le signal dans l’endocarde ventriculaire.

L’activation du myocarde atriale se produit au niveau de l’oreillette droite. L’impulsion est dirigée vers le bas et à gauche et elle génère l’onde P dans l’électrocardiographie.

L’activation du myocarde ventriculaire commence dans la partie gauche du septum.
L’impulsion est dirigée vers le bas et à gauche.
Vu que la masse musculaire du ventricule de gauche est majeure, elle génère le complexe QRS.

Le retard ou l’obstruction peut bloquer les impulsions électriques qui vont seulement à gauche ou seulement à droite du cœur.

 

Classification du bloc de branche

  1. ecg,onde P,qrsPremier degré, si le bloc provoque un léger ralentissement de la conduction et le segment PR est supérieur à 200 ms. C’est un trouble bénin et aucun traitement n’est nécessaire.
  2. Deuxième degré, en cas de conduction intermittente. Le bloc atrio-ventriculaire de deuxième degré est subdivisé en :
    1. Type Mobitz I (ou de Lucciani-Wenckebach) – l’électrocardiogramme présente un allongement progressif de l’intervalle PR et, de temps en temps, une impulsion aux ventricules est perdue : une onde P n’est donc pas suivie par le complexe QRS. La conduction des impulsions recommence avec le même rythme au battement suivant.
      Le nombre de battements entre la première onde P et celle qui ne conduit pas peut varier de 3 à 6.
      Aucun traitement traitement n’est nécessaire pour ce type de bloc de branche.
    2. Type Mobitz II – l’électrocardiogramme présente une onde P qui n’est pas toujours suivie d’un complexe QRS. Cela peut être un phénomène sporadique (par exemple, la nuit, l’hyperactivation vagale provoque un ralentissement de la conduction).
    3. Bloc atrio-ventriculaire 2/1 – Une onde se produit lors d’un complexe QRS toutes les deux ondes P, provoquant une réduction importante du battement cardiaque.
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  3. Troisième degré, bloc de branche complet de la conduction. Si les deux branches sont complètement bloquées (bloc bilatéral ou trifasciculaire), l’impulsion électrique ne peut pas atteindre les ventricules.

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Bloc de branche complet (3ème degré)

L’impulsion électrique ne dépasse pas la jonction auriculo-ventriculaire.
Il s’agit d’une forme de bloc complet : en l’absence d’impulsions électriques spontanées dans les ventricules (rythme d’échappement idioventriculaire ou jonctionnel), les ventricules arrêteraient de se contracter.
Cet événement est dangereux parce que la conséquence est la mort.
Heureusement, ce type de bloc est rare.
Les branches droite et gauche peuvent être endommagées ensemble et conduire les impulsions électriques plus lentement que la normale, mais en général, elles ne sont pas complètement bloquées.

L’onde P ne transmet pas d’impulsion aux ventricules. Sur le tracé de l’ECG, les ondes P ne sont pas liées aux QRS, mais elles sont indépendantes.
La fréquence de contraction des ventricules est beaucoup plus basse, un rythme compris entre 20 et 40 bpm peut provoquer de graves conséquences.
Le symptôme clinique le plus important du bloc atrio-ventriculaire de troisième degré est la syncope (évanouissement).
Dans ce cas, le médecin conseille une intervention pour implanter un pacemaker artificiel pour garantir un apport en sang adapté au corps.
Ce type de problème produit un complexe QRS plus large (car l’activation des ventricules est ralentie).
Si une branche ne fonctionne pas, l’impulsion passe à travers le tissu contractile normal qui n’est pas spécialisé pour transmettre rapidement, il est donc plus lent.
Il en résulte un ralentissement de la conduction et un élargissement du QRS.
D’autres défauts de conduction peuvent toucher des régions sous le faisceau de His, c’est-à-dire la branche droite et la branche gauche.

 

Bloc de branche droit

En cas de bloc de branche droit, le signal électrique arrive au ventricule gauche, active le ventricule et procède vers le ventricule droit.
Le complexe QRS est donc plus large et bifide car il a deux ondes : R et R’.
Deux systoles ventriculaires se produisent en raison du retard de conduction de l’impulsion au ventricule.
Le bloc de branche droit se produit dans les dérivations droites du cœurs : V1, V2 et V3.
V1 et V2 sont les dérivations antérieures et de droite, elles montrent donc la paroi avant du cœur droit.
Le bloc de branche droit se remarque assez souvent dans l’ECG. Il peut être causé par plusieurs maladies.
Il peut se manifester aussi chez les personnes qui ont un cœur sain et normal. Dans ce cas, il n’est pas grave.

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Parmi les causes, il y a :

  1. L’embolie pulmonaire (caillot de sang dans le poumon),
  2. Une crise cardiaque (infarctus du myocarde),
  3. La myocardite – une infection virale ou bactérienne du muscle cardiaque,
  4. La pression artérielle élevée (hypertension),
  5. Une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO),
  6. La coronaropathie – l’ischémie cardiaque,
  7. Une maladie congénitale (présente chez les bébés depuis la naissance), par exemple la communication interauriculaire.

La cause la plus fréquente du bloc de branche droit chez les enfants est une communication inter-ventriculaire (anomalie du septum ventriculaire) ou une autre maladie cardiaque congénitale, par exemple :

    • L’anomalie d’Ebstein,
    • Le canal atrio-ventriculaire,
    • La tétralogie de Fallot.

Sources : 

  1. Postoperative right bundle branch block: identification of three levels of block. – Horowitz LN, Alexander JA, Edmunds LH Jr – Circulation. 1980 Aug; 62(2):319-28.
  2. The mechanism of apparent right bundle branch block after transatrial repair of tetralogy of Fallot

La tétralogie de Fallot est une malformation cardiaque où quatre anomalies se manifestent en même temps :

Tétralogie-Fallot

  1. Rétrécissement (ou sténose) de la valve pulmonaire ;
  2. Communication inter-ventriculaire (ouverture entre les deux ventricules) ;
  3. Dextroposition de l’aorte ;
  4. Hypertrophie du ventricule droit.

Dans un cœur normal, ce retard de la contraction ventriculaire ne provoque pas de réduction de la fonction cardiaque.
En général, un bloc de branche droit isolé n’a aucune signification médicale et peut être ignoré.
Le bloc de branche complet est un ralentissement de la conduction du cô touché d’au moins 0,12 seconde, tandis que le bloc incomplet se caractérise par un retard compris entre 0,10 et 0,12 seconde. Cette période de temps se mesure sur l’ECG.

Bloc de branche droit incomplet

Si l’ECG se présente comme un bloc de branche, mais que la largueur du complexe QRS est inférieure à 0,12 secondes, le problème peut être un bloc incomplet.
Le bloc de branche droit incomplet se manifeste fréquemment. Il peut être considéré comme une variante normale du complexe QRS.
Il se présente surtout chez les adolescents. Il n’est pas nécessairement le signe d’une maladie cardiaque grave.

Bloc de branche gauche

Le bloc de branche gauche est moins fréquent que le droit. Il indique généralement une pathologie cardiaque.
Le bloc de branche gauche peut être causé par :

  1. La cardiomyopathie dilatée ;
  2. La cardiomyopathie hypertrophique ;
  3. L’hypertension ;
  4. La myocardite,
  5. Les maladies de la valve aortique et autres maladies cardiaques,
  6. La dysplasie ventriculaire droite arythmogène – Il s’agit d’une maladie qui touche notamment les jeunes et qui commence avec des palpitations. Cela peut provoquer la mort subite.
    La dysplasie arythmogène est caractérisée par la transformation du myocarde en tissu adipeux.
    La conséquence est une arythmie ventriculaire droite et des extrasystoles avec une forme d’ECG en bloc de banche gauche.
    Pour le diagnostic, il faut un holter cardiaque puis un test d’effort pour voir si l’extrasystole reste. L’échographie permet également d’effectuer le diagnostic.

Si l’évaluation ne révèle pas de problèmes cardiaques sous-jacents, le problème du bloc de branche gauche (surtout chez les jeunes) est minime.
Toutefois, le retard de la contraction du ventricule gauche peut causer une réduction de la fonction cardiaque, surtout chez les patients qui souffrent de :

  • Troubles cardiaques,
  • Fraction d’éjection du ventricule gauche réduite (pourcentage du sang pompé par le ventricule par rapport au sang qui se trouve à l’intérieur).

Les médecins conseillent un traitement de resynchronisation cardiaque (TRC) aux patients qui souffrent d’insuffisance cardiaque et de bloc de branche gauche.
Ce traitement permet de coordonner à nouveau la contraction du ventricule gauche et d’améliorer la fonction cardiaque.
Les patients qui présentent un bloc de branche gauche complet peuvent pratiquer seulement les sports pour lesquels l’activité cardiovasculaire est réduite (pêche sportive, voile, équitation).

En cas de bloc de branche gauche, la partie droite du cœur s’active en premier, puis la partie gauche.
Dans l’ECG se forme une double onde R-R’ dans les dérivations à gauche du cœur (V5 et V6).
Le QRS est large, plus de 120 ms.

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La branche gauche est partagée en :

  1. La partie antérieure
  2. La partie postérieure

Quand le bloc se trouve seulement dans une des deux branches, on parle d’hémibloc.
Il peut se produire un hémibloc :

  1. Antérieur gauche
  2. Postérieur gauche (rare).

Dans ce cas aussi, le pic QRS est large (entre 80 et 120 ms).
Le patient peut souffrir de bloc de branche droit et d’hémibloc de branche gauche en même temps.
Il n’est pas possible d’avoir en même temps un bloc de branche droit et gauche, sinon il se produirait l’absence de systole ventriculaire. Néanmoins les blocs de branches peuvent être alternés.
Un hémibloc antérieur gauche fréquence-dépendant peut se produire, par exemple chez les patients âgés qui ont un système de conduction qui fonctionne suffisamment bien pendant le repos, mais quand leur fréquence cardiaque augmente, le bloc de branche se produit.
Dérivations altérées en cas de bloc de branche :

  1. Les dérivations aVL et DI montrent la partie gauche du cœur,
  2. DIII, aVF et DII montrent la partie inférieure du cœur,
  3. V4, V5, V6 montrent les pathologies du ventricule gauche.

En cas de bloc de branche gauche, il n’est pas possible diagnostiquer un infarctus avec l’ECG.

 

Causes du bloc de branche

  1. Maladies cardiaques ;
  2. Insuffisance cardiaque congestive ;
  3. Muscle cardiaque épaissi, rigidifié ou affaibli (cardiomyopathie) ;
  4. Hypertension artérielle.
  5. Anomalie congénitale du cœur (présent dès la naissance) ;
  6. Crise cardiaque (infarctus du myocarde) ;
  7. Infection virale ou bactérienne du muscle cardiaque (myocardite) ;
  8. Tissu cicatriciel qui se développe après une intervention au cœur ;
  9. Embole dans les poumons (embolie pulmonaire).

 

Symptômes du bloc de branche

Dans la plupart des cas, le broc de branche ne provoque aucun symptôme.
Parfois, les personnes qui souffrent d’un bloc de branche ne le savent pas.
Les symptômes possibles sont :

  1. Évanouissement (syncope) ;
  2. Sensation d’évanouissement (présyncope) ;
  3. Fréquence cardiaque lente (bradycardie).

 

Diagnostic et examens pour le bloc de branche

Électrocardiogramme
Un électrocardiogramme (ECG) est un examen utilisé pour diagnostiquer le bloc de branche.
Cette maladie peut aussi être diagnostiquée par un Holter (enregistrement) cardiaque.

ECG en cas de bloc de branche
L’image ci-dessous montre un électrocardiogramme en cas de bloc de branche.
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Un complexe QRS (du début de l’onde Q à la fin de l’onde S) large et négatif dans les dérivations de gauche est typique du bloc de branche droit complet.
Le bloc de branche droit incomplet (ou focal) se produit quand la largeur est comprise entre 0,10 et 0,12.
En cas de bloc de branche gauche l’inverse se produirait, avec un complexe QRS large, mais négatif dans les dérivations à droite et positif dans celles à gauche.

Risques, complications du bloc de branche

La complication principale du bloc de branche est une fréquence cardiaque très basse pour laquelle un pacemaker est parfois nécessaire.

Les probabilités de complications sont plus élevées (par exemple mort cardiaque subite) chez les personnes qui ont eu une crise cardiaque et qui développent un bloc de branche.

Qu’il s’agisse d’un bloc du côté droit ou gauche du cœur, les complications d’un bloc de branche sont similaires.
Parmi les complications, il y a :

  1. Fréquence cardiaque lente (bradycardie). Chez certains patients, un pacemaker peut se révéler nécessaire ;
  2. Arythmie ;
  3. Arrêt cardiaque ou mort cardiaque subite.

 

Traitement et médicaments pour le bloc de branche

La plupart des personnes qui souffrent de bloc de branche ne présentent pas de symptômes et aucun traitement n’est nécessaire.
Une femme peut tranquillement être enceinte même si elle souffre d’un bloc de branche.
Toutefois, en cas de maladie cardiaque qui cause un bloc de branche, il est conseillé de soigner le trouble sous-jacent.
La traitement en cas de maladies cardiaques prévoit l’administration de médicaments pour :

  • Réduire la tension artérielle,
  • Diminuer les effets de l’insuffisance cardiaque.

Si le patient présente des signes ou des symptômes de bloc de branche (par exemple évanouissement), le médecin peut recommander un pacemaker artificiel pour régulariser le rythme cardiaque.

 

Quand faut-il opérer le bloc de branche ?

Si le patient présente les symptômes suivants et un bloc de ce type :

  1. Bloc de branche droit et gauche en alternance,
  2. Bloc bilatéral avec ou sans AV (faisceau de His), seulement si le patient a eu un AIT (accident ischémique transitoire).

stimulateur,cardiaque,électrodes,stimulateur,électrique,arythmie,bradycardie,cœurIntervention pour l’implantation d’un pacemaker
Chez certaines personnes qui souffrent d’évanouissement et de bloc de branche, les médecins peuvent recommander l’implantation d’un pacemaker (stimulateur) artificiel. Ce stimulateur cardiaque est un dispositif compact qui se met sous la peau de la poitrine.
Le pacemaker interne est positionné près de la clavicule au cours d’une intervention chirurgicale sous anesthésie locale.
Le générateur du stimulateur cardiaque se connecte aux fils qui arrivent au cœur.
Le pacemaker donne les impulsions électriques lorsque cela est nécessaire afin de régulariser le rythme cardiaque.
Ces dispositifs sont équipés de capteurs qui permettent de relever si le cœur bat trop lentement. Dans ce cas-là, une impulsion du pacemaker accélère le rythme cardiaque.

Défibrillateur automatique implantable à triple-chambre (ou biventriculaire) : il s’agit d’un traitement de resynchronisation qui est recommandé en cas de :

  1. Bloc de branche gauche
  2. QRS supérieur à 150ms.

Il est formé par 3 sondes :

  1. Un situé dans l’oreillette droite,
  2. Un situé dans le ventricule droit,
  3. Un situé dans le ventricule gauche (dans le sinus coronaire).

Ce dispositif stimule en même temps l’oreillette droite, le ventricule droit et le ventricule gauche afin de synchroniser le cœur correctement.
Chez certains patients, l’insuffisance cardiaque s’améliore et le volume du cœur revient à la normale.
Un autre dispositif qui peut être utilisé est le Dispositif Assistance Ventriculaire Gauche (Jarvik2000) qui pompe le sang du ventricule à l’aorte.
Il s’agit d’un dispositif extérieur au corps avec un fil qui lui permet de se connecter au cœur.
Ce fil entre dans le corps au niveau de la mastoïde.
Par conséquent, l’individu doit toujours utiliser une ceinture avec le dispositif.
Ce dispositif est recommandé :

  1. Chez les enfants qui naissent avec une maladie congénitale, par exemple la sténose aortique.
  2. Chez le patient hospitalisé qui souffre d’insuffisance cardiaque en stade terminal et qui ne répond pas aux traitements.

Cela permet de diminuer le risque de décès des patients en attente d’une transplantation.

 

Pronostic du patient souffrant de bloc de branche

Chez les individus en bonne santé, le bloc de branche gauche n’augmente pas le risque de pathologies ou de décès.
Le rapport risque/mortalité est seulement 1,3 supérieur à celui des autres personnes.
Toutefois, chez les patients qui ont développé le bloc de branche récemment, le risque de mortalité est 10 fois plus grand par rapport que la normale.
Chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, la présence d’un bloc de branche gauche augmente légèrement les risques cardiovasculaires et la mortalité.

Source : Dmitriy Scherbak e Gregory J. Hicks (Rhythm, Bundle Branch Block, Left (LBBB)) (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482167/)

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Bloc de branche gauche et droit ultima modifica: 2015-05-09T21:58:34+00:00 da Dr. Massimo Defilippo