Ascite ou liquide dans l’abdomen

L’ascite est une accumulation de liquide dans la cavité péritonéale, espace situé entre le péritoine (la paroi de l’abdomen) et les organes de l’abdomen.

Le péritoine produit un liquide lubrifiant qui permet aux organes de l’abdomen de glisser les uns sur les autres.

 

Une quantité de liquide excessive s’accumule parfois entre la couche interne et celle externe du péritoine. Ce phénomène est appelé ascite.
L’ascite causée par le cancer est appelée ascite maligne. Elle affecte environ 10 % des personnes qui souffrent d’ascite.

L’ascite maligne se manifeste le plus souvent chez les personnes qui souffrent de cancer du sein, du côlon, du système digestif (estomac et intestin), de l’ovaire, du pancréas et de l’utérus.

 

La classification de l’ascite

  1. L’ascite biliaire est une accumulation de liquide composé de pigments biliaires et de bile ;
  2. L’ascite chyleuse est un dépôt de liquide lymphatique et laiteux provoqué par des lésions traumatiques, inflammatoires ou néoplasiques des grands vaisseaux lymphatiques ;
  3. L’ascite hémorragique indique la présence de sang dans la cavité péritonéale.

Le liquide d’ascite peut être :

  1. Transsudatif, s’il résulte de l’augmentation de la pression dans la veine porte à cause de la cirrhose ; dans ce cas, seules quelques protéines sont présentes dans le liquide.
  2. Exsudatif, s’il dérive de phénomènes inflammatoires qui modifient la perméabilité de la membrane cellulaire, ce qui fait qu’une partie du liquide contenu dans le sang s’échappe.

Dans le liquide exsudatif, la quantité de protéines comme l’albumine est semblable à celle contenue dans le sang : la différence est inférieure à 1 mg/dl.

 

Les causes de l’ascite


L’ascite maligne représente environ 15 % des cas.
Les causes habituelles sont :

  • Des tumeurs malignes du système digestif (cancer de l’estomac, du côlon, du pancréas ; carcinome hépatocellulaire primaire et métastases hépatiques) ;
  • Le cancer de l’ovaire : le syndrome de Demons-Meigs est un trouble rare du cancer de l’ovaire qui produit une ascite disproportionnée par rapport à la taille de la tumeur ainsi qu’un épanchement pleural, souvent unilatéral ;
  • Le lymphome de Hodgkin et le lymphome non hodgkinien ;
  • Le cancer métastatique dans la cavité abdominale (carcinose péritonéale) ;
  • L’insuffisance cardiaque ;
  • Le syndrome néphrotique ;
  • L’entéropathie exsudative ;
  • La tuberculose ;
  • La pancréatite ;
  • D’autres causes rares, y compris l’hypothyroïdie ;
  • L’hyperstimulation iatrogène, par exemple ovarienne, à la suite de procédures de fécondation in vitro.

 

Les symptômes de l’ascite

Il existe une différence entre les patients atteints d’ascite due à une cirrhose et à des maladies du foie et ceux qui la développent à cause d’une inflammation du péritoine provoquée par un cancer.
La maladie du foie est relativement indolore, tandis que les patients atteints de cancer peuvent ressentir de fortes douleurs.
Les autres symptômes sont similaires.
On remarque un gonflement du ventre à cause de l’accumulation de liquide. Cela peut rendre le travail du diaphragme (muscle plat qui sépare le thorax de l’abdomen) difficile. Par conséquent, la respiration peut s’altérer et causer ainsi l’essoufflement.
Tandis qu’un abdomen tendu et rempli de liquide est facile à reconnaître, au début, la quantité de liquide d’ascite peut être faible et difficile à détecter.
Lorsque la quantité de liquide augmente, le patient se plaint de son abdomen lourd et gonflé.

 

La cirrhose du foie

Ascite ou liquide dans l'abdomen
Ascite ou liquide dans l’abdomen

L’ascite est le signe le plus fréquent chez les patients cirrhotiques. Quand elle se manifeste, cela indique généralement que l’espérance de vie est réduite.
Chez environ 75 % des patients atteints d’ascite, la cause est la cirrhose. Environ 50 % des patients atteints de cirrhose développent l’ascite sur une période de 10 ans de contrôles.
La rétention de liquides (notamment l’ascite, mais aussi l’œdème périphérique et l’épanchement pleural) est le trouble le plus fréquent des maladies du foie en phase terminale.
La qualité de vie des patients atteints d’ascite et de cirrhose s’aggrave considérablement et est associée à un pronostic défavorable : les taux de survie sont de 85 % à 1 an et de 56 % à 5 ans.

Attention : les patients qui souffrent depuis très longtemps de cirrhose stable et qui développent ensuite une ascite devraient faire des contrôles pour détecter un éventuel carcinome hépatocellulaire.

 

Les complications et les conséquences de l’ascite

En cas de cirrhose du foie, le liquide s’accumule dans la cavité abdominale. D’autres troubles peuvent aussi se manifester : gonflement des jambes, formation facile de bleus, grossissement des seins et confusion due à l’encéphalopathie (maladie du cerveau).
Si l’ascite est due à l’insuffisance cardiaque, le patient peut présenter un essoufflement ainsi qu’un gonflement des jambes (œdème).
L’essoufflement s’aggrave à l’effort et en position couchée (orthopnée).
Les patients atteints d’ascite en raison d’insuffisance cardiaque se réveillent au milieu de la nuit en présentant une dyspnée nocturne paroxystique.
Les patients atteints de cancer se plaignent des symptômes suivants : douleurs, perte de poids, fatigue ainsi que distension abdominale.
Ceux qui souffrent d’une péritonite bactérienne spontanée (infection du péritoine) développent la fièvre et des douleurs abdominales.

 

Le diagnostic de l’ascite

Afin de diagnostiquer l’ascite, le médecin peut examiner la région abdominale et poser des questions sur les éventuels symptômes récents.
Les examens suivants peuvent aider à diagnostiquer un cas d’ascite :

  1. La radiographie ;
  2. L’échographie ;
  3. La tomodensitométrie (TDM) (examen instrumental d’imagerie, qui crée une image tridimensionnelle de l’intérieur du corps à l’aide d’un appareil à rayons X) ;
  4. La paracentèse (retrait du liquide de l’abdomen à l’aide d’une seringue et analyse) peut être effectuée après avoir découvert le fluide, afin d’en déterminer la cause (par exemple une infection, un cancer ou une autre maladie).

 

Le traitement de l’ascite

Suivi du patient
Le traitement de l’ascite dépend de la cause. Chez la plupart des patients, la cause principale est la cirrhose menant à l’hypertension portale.
Si l’hypertension portale est la cause de l’ascite, le traitement à l’aide de médicaments diurétiques (Lasilix par exemple) est habituellement une solution efficace. Il faut aussi éviter de consommer du sel.
Par contre, l’ascite provoquée par l’inflammation du péritoine ou par le cancer ne répond pas aux diurétiques ni aux remèdes comme un régime alimentaire sans sel.
Le traitement peut être effectué sans hospitalisation. Toutefois, l’hospitalisation peut se révéler nécessaire dans les trois cas suivants :

  1. Pour identifier la cause de la maladie du foie ;
  2. Pour enseigner au patient comment suivre un régime alimentaire à faible teneur en sel ;
  3. Pour contrôler attentivement la concentration de créatinine, d’azote uréique et d’électrolytes dans le sang et l’urine.

À l’hôpital, il est important de définir le poids du corps et de mesurer l’entrée et la sortie de liquide. La restriction hydrique n’est nécessaire que si la concentration de sodium dans le sang est inférieure à 120 mmol/l.

Il est important de déterminer l’équilibre du sodium, qui peut être évalué en contrôlant la prise (régime alimentaire, médicaments contenant du sodium et solutions intraveineuses) et l’élimination par l’urine.

Un bilan négatif est un signe qui annonce une perte de poids.

Un objectif raisonnable pour un patient sans œdème périphérique est un bilan de sodium négatif avec une perte de poids de 0,5 kg par jour.

 

Les médicaments contre l’ascite

La plupart des patients qui souffrent d’ascite cirrhotique répondent aux diurétiques et à la restriction de sodium alimentaire.
La combinaison de spironolactone et de furosémide est la plus efficace pour la réduction rapide de l’ascite.
La dose initiale est de 100 mg de spironolactone et de 40 mg de furosémide pris simultanément le matin.
En l’absence d’une diminution du poids du corps ou d’une augmentation de l’excrétion urinaire de sodium après deux ou trois jours, il convient d’augmenter les doses de ces deux médicaments.
Les doses du médicament peuvent être augmentées à hauteur de 400 mg de spironolactone et de 160 mg de furosémide par jour.

Seuls 10 % des patients ne répondent pas à cette thérapie (diurétiques accompagnés d’une restriction de sodium alimentaire).
Les patients qui répondent à ce traitement de l’ascite ne doivent suivre aucun autre traitement tant que celui-ci reste efficace.

L’ascite résistante aux diurétiques
Les solutions de traitement de l’ascite résistant à la thérapie médicamenteuse incluent :

  1. La paracentèse thérapeutique
    La paracentèse jusqu’à 1 litre de liquide peut soulager les troubles respiratoires causés par la pression exercée par le liquide dans l’abdomen.
    Le retrait de volumes plus importants ainsi que la paracentèse totale (volume maximal indiqué équivalant à 22,5 L) font débat.
    Certains spécialistes affirment que l’injection de 10 g d’albumine par voie intraveineuse pour remplacer chaque litre de liquide d’ascite retiré permet d’éviter une réduction du volume du plasma, ainsi que certaines anomalies des électrolytes et de la créatinine.
  2. La greffe de foie
  3. L’ultrafiltration extra-corporelle du liquide d’ascite suivie d’une réinfusion
  4. Le shunt intra-hépatique par voie transjugulaire. Il s’agit d’une procédure médicale qui permet de créer un canal artificiel pour relier la veine porte à la veine hépatique.

 

Le pronostic en cas d’ascite

Les patients atteints de cirrhose qui développent une ascite présentent un taux de mortalité à 3 ans équivalant à 50 % ; ceux qui souffrent d’une ascite réfractaire présentent un taux de survie à 1 an inférieur à 50 %.

Pour la plupart des patients atteints de cirrhose, la paracentèse thérapeutique et la modification du régime alimentaire, sans greffe de foie, peuvent améliorer la qualité de vie. Toutefois, elles n’améliorent pas significativement la survie à long terme.
L’ascite maligne indique une propagation de la maladie. Dans ce cas, le pronostic est mauvais.