Sténose carotidienne | 50% – 70% | symptômes et intervention chirurgicale

La sténose carotidienne est le rétrécissement de la lumière (région interne) de l’artère carotide à cause de la formation d’une plaque.

Anatomie
Les artères carotides sont deux grands vaisseaux situés sur les côtés du cou. Elles portent le sang, l’oxygène et d’autres substances nutritives essentielles :

  • Au cou,
  • Au visage,
  • Au cerveau.

L’artère carotide commune part de l’aorte et au niveau du larynx elle se divise en artère carotide interne et artère carotide externe.
La plaque d’athérome se produit presque toujours au niveau de la bifurcation, le plus souvent dans la carotide interne.

Carotid Endarterectomy with Subsequent Cranial Nerve Damage

Physiopathologie
L’obstruction de ces artères peut être provoquée par l’athérosclérose, c’est-à-dire une maladie vasculaire progressive caractérisée par l’accumulation de graisses, de calcium, de fibrine, de déchets cellulaires et de cholestérol à l’intérieur des artères.

Cela :

  • Produit une plaque d’athérome,
  • Provoque le rétrécissement de l’artère où le sang circule,
  • Entrave l’approvisionnement d’oxygène et de sang aux parties vitales du cerveau.

Le rétrécissement de l’artère provoque une augmentation de la pression à l’intérieur.
Le plus souvent, le patient est asymptômatique ou il montre des symptômes très légères car le sang peut arriver au cerveau à travers différentes artères.
Il y a deux carotides et deux artères vertébrales qui partent de grands vaisseaux sanguins du thorax et qui s’unissent dans le polygone de Willis du cerveau.
Un arrêt complet de la carotide ne provoque donc pas d’accident cérébral si les autres artères sont libres.
Cependant, les paients ont souvent plusieurs artères obstruées.
Le risque le plus grave de la sténose carotidienne est la rupture de la plaque et la formation d’un embole, c’est-à-dire un fragment de cette formation se detache et se deplace transporté par le flux sanguin jusqu’à arriver aux artères les plus petites.
Cela peut obstruer completement un vaisseau sanguin et provoquer un accident cérébral.

Si le flux sanguin est bloqué pendant quelques minutes, les cellules du cerveau commencent à mourir. Parmi les conséquences il y a :

  1. L’invalidité,
  2. Des troubles de la vision,
  3. La difficulté à parler,
  4. La paralysie,
  5. Dans les cas les plus graves, même la mort.

Parmi les autres facteurs d’instabilité de la plaque il y a :

  • La capsule qui revêt la plaque est fine,
  • La composition interne de la plaque est riche en lipides.

Source : The pathophysiology of acute coronary syndromes. Davies MJ Heart. 2000 Mar; 83(3):361-6.

sténose carotidienne, artère

 

Pourquoi les plaques se cassent ?

 

Les causes sont :

  1. Une couche fibreuse très fine (< 50 à 60 micromètres),
  2. Une inflammation locale,
  3. D’élevées quantités d’enzymes qui déchirent les protéines [Falk E, Shah P, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation. 1995;92:657–671].

Une réaction immunitaire locale peut activer les macrophages, les mastocytes et les lymphocytes T qui délivrent :

  1. Des cytokines qui inhibent la formation de la couche,
  2. Les protéases qui digèrent la composante fibreuse de la couche.

Source : PUBMED.

La sténose carotidienne affecte notamment les personnes âgées. Elle se produit rarement chez les jeunes.

 

Causes de la sténose carotidienne

La cause la plus fréquente de cette pathologie est la présence d’une plaque de graisse et de cholestérol sur la paroi de l’artère.

Facteurs de risque :

  1. Hypertension artérielle,
  2. Vieillesse,
  3. Diabète,
  4. Prédisposition génétique,
  5. Tabagisme,
  6. Alcoolisme,
  7. Sédentarité,
  8. Taux élevé de cholestérol,
  9. Obésité,
  10. Malnutrition.

 
 

Symptômes de la sténose carotidienne

Au début, une plaque dans l’artère carotidienne peut être asymptomatique.
Quand une plaque importante s’accumule dans les artères mais qu’elle n’entrave pas la circulation sanguine, aucun symptôme ne se manifeste.
La plaque peut dégénérer et s’ulcérer.

Dans le cas où la personne souffrirait d’un accident ischémique transitoire, alors elle peut avoir les symptômes suivants :

  1. Faiblesse ou impossibilité de bouger les bras et les jambes d’un côté du corps,
  2. Confusion,
  3. Vertiges ou sensation d’avoir la tête qui tourne,
  4. Maux de tête,
  5. Difficultés à parler,
  6. Perte de coordination motrice,
  7. Engourdissement soudain et temporaire du visage,
  8. Perte temporaire de la vue,
  9. Fourmillement dans les bras qui peut s’étendre à d’autres parties du corps.

Diagnostic de la sténose carotidienne

Le médecin prescrit des examens de diagnostic pour déterminer :

  • Si l’obstruction est significative – c’est-à-dire au moins 50% de l’artère,
  • L’épaisseur de la tunique intime – c’est l’un de premiers symptômes de maladie athéroslérotique. Si dans le bulbe carotidien l’épaisseur est de plus de 2mm (origine de la carotide interne), le risque de mort par infarctus ou accident cérébral est beaucoup plus élevé. L’augmentation de l’épaisseur de la tunique intime peut provoquer un écoulement sanguin turbulent.
    La conséquence peut être un dommage de l’endothélium et la formation de la plaque.
  • La vitesse du flux sanguin. Selon cette donnée on peut calculer la probabilité de sténose. Si le calibre de l’artère est réduit, la vitesse est plus élevée. Sous 125 cm/sec, la probabilité n’est pas importante, car elle correspond à une sténose mineure de 50%. En cas de sténose autour de 90%, la vitesse est entre 200 et 250 cm/sec.

En cas d’obstruction, le flux du sang provoque un bruit caractéristique appelé souffle carotidien.
Il s’agit d’un son ou d’un murmure que le médecin entend à l’aide d’un stéthoscope, outil permettant d’écouter les bruits à l’intérieur du corps.

 

Examens pour diagnostiquer la sténose carotidienne

Écho-Doppler : cet examen permet d’évaluer :

  • La taille de la plaque,
  • La vitesse du flux au niveau du rétrécissement,
  • La consistance de la plaque. Une plaque jeune formée par fibrocellules musculaires et graisse est instable, alors qu’une plaque évoluée (calcifiée ou fibro-lipidique) est stable.

 

Dans cette image on voir une plaque hypoéchogène (noire).

placca ateromatica, nera, lipidiLa plaque hypoéchogène qu’on voit à travers la radiographie a une basse teneur en cellules, elle est donc constituée d’un amas de cholestérol et de cellules inflammatoires.
Elle caractérise la phase de début de l’athérome et elle est considérée instable car elle n’est pas encore organisée (calcifiée).
Le risque d’embolie est élevé.

Dans cette image il y a une plaque hyperéchogène (claire et blanche).

placca ipoecogena, cellule schiumose,fibrosiDans ce cas la plaque se compose de lipides et cellules écumeuses, la consistence est fibreuse, avec des calcifications.
La teneur en lipides est plus faible que celle de l’image précedente.
La plaque est plus résistente et le risque d’embolie est bas.

Dans cette image on a une plaque calcifiée (blanche).

placca calcifica,matura, cono d'ombraOn peut voir les depôts de calcium.
Les calcifications montrent une plaque plus évoluée et dans une phase avancée qui provoque une sténose grave.
On voit une tache sombre (région noire) derrière la calcification car les tissus qu’on a derrière la calcification sont couverts.
Cette plaque est beaucoup moins dangereuse.
En cas de calcification complète, la plaque est stable et on ne risque pas d’embolie.

Angiographie

angiografia, stenosi carotideaL’angiographie cérébrale consiste à injecter un produit de contraste dans les carotides, puis à effectuer une radiographie.
Le produit de contraste suit un parcours défini à l’intérieur des artères.
Le parcours obtenu permet de déterminer exactement la dimension et la position de l’obstruction.
Aujourd’hui cela a été remplacé par l’angioscanner pour le diagnostic, alors qu’on l’utilise encore pendant les intervention chirurgicales.

Angio-scanner

angiotomografia, carotide, placcaOn effectue cet examen le plus souvent après l’écho-doppler.
Cela consiste à injecter un produit de contraste et puis on effectue le scanner pour étudier les vaisseaux sanguins.
C’est très fiable, bien que les plaques calcifies ne soient pas toujours bien visualisée.
On peut effectuer un scanner cérébral en même temps pour évaluer la présence éventuelle d’emboles.
Cet examen sert à comprendre si l’intervention chirurgicale est indiquée.
L’angioscanner n’est pas invasif.

 

 

Angiographie par résonance magnétique : c’est un examen non invasif, mais il est déconseillé chez les patients qui portent un stimulateur cardiaque car il peut surestimer la sténose.

Scanner (scanographie) : cet examen montre d’eventuels dommages cérébraux provoqués par un accident cérébral.

 

Sténose carotidienne
Sténose carotidienne

Méthode de mesure du pourcentage d’obstruction

A = le diamètre de l’artère dans laquelle le sang coule au niveau de la plaque.
B = le diamètre de l’artère carotide interne sans plaque.
C = le diamètre total du sinus carotidien (au niveau de la bifurcation en artère carotide interne et carotide externe)
D = le diamètre de l’artère carotide commune (avant la bifurcation)

  1. Méthode NASCET = (B – A)/B * 100
  2. Méthode ECST = (C – A)/C * 100
  3. Méthode Carotide Commune = (D – A)/D * 100

La méthode NASCET donne des valeurs inférieures : par exemple, une obstruction de 70 % en ECST correspond à une obstruction de 50 % en NASCET.

 

Traitement de la sténose carotidienne

Le traitement de la sténose carotidienne dépend de plusieurs facteurs :

  1. Âge,
  2. État de santé du patient,
  3. Antécédents médicaux du patient.

Les signes diagnostiqués, les dimensions de la plaque, savoir si le patient peut être opéré ou pas ainsi que la prise éventuelle de médicaments sont des facteurs qui influencent le choix du traitement.
Il existe trois solutions pour traiter une obstruction de l’artère carotidienne :

  1. Médicaments,
  2. Changement du mode de vie,
  3. Chirurgie.

 

Médicaments contre la sténose carotidienne

Dans le cas où l’accumulation de plaques dans les artères serait inférieure à 60 %, le médecin peut prescrire certains médicaments pour ralentir la formation de caillots dans les artères.
Les médicaments antiagrégants plaquettaires comme le clopidogrel (Plavix) et le dipyridamole (Asasantine LP) réduisent la formation de caillots de sang.
Ces médicaments réduisent la capacité des plaquettes à se lier pour former un thrombus dans les artères.
Le médecin peut aussi prescrire des médicaments anticoagulants pour cette même raison.

Pour traiter l’hypertension artérielle, on prend des médicaments qui permettent de contrôler la tension artérielle.

En cas d’hypercholestérolémie et d’hyperlipidémie, le médecin peut prescrire des médicaments appelés statines, comme la pravastatine et la simvastatine.
Les statines peuvent faire régresser les plaques. Elles permettent donc d’augmenter l’ouverture de l’artère.

 

Remèdes naturels en cas de sténose carotidienne

Pour éviter que la plaque ne se développe davantage, il faut arrêter de fumer et de manger des aliments transformés.
Selon le régime du groupe sanguin, la cause de la formation de plaques est l’alimentation qui contient le lait et les produits laitiers (le yaourt, les fromages, etc.).

Le traitement naturel le plus indiqué est donc l’élimination de ces aliments.

Il faut maintenir son poids idéal, suivre un régime sain et pratiquer une activité physique régulière.
La prévention des accidents vasculaires cérébraux prévoit le maintien de la tension artérielle et de la glycémie à des niveaux acceptables.

 

Lignes directrices pour l’opération chirurgicale : quand faut-il opérer un cas de sténose carotidienne ?

Patient avec symptômes

                    Pourcentage de sténose de la carotide interne             Recommandations
70/99 % En cas de sténose serrée, l’opération chirurgicale est indiquée chez les patients qui ont souffert de symptômes au cours des 6 derniers mois.
50/69 % L’opération est indiquée si le patient ressent des symptômes, sauf dans les cas contre-indiqués suivants :

  1. Le patient est une femme.
  2. La personne souffre de déficits neurologiques progressifs.

L’opération chirurgicale de la sténose carotidienne est recommandée dans les cas suivants :

  1. Le patient a souffert d’un accident vasculaire cérébral (AVC) ou d’un accident ischémique transitoire (AIT) au cours des 2 semaines précédentes.
  2. Une obstruction bilatérale a été diagnostiquée et le patient ressent des symptômes.
< 50 % L’opération chirurgicale n’est pas recommandée en cas de sténose modérée, c’est-à-dire inférieure à 50 %.

 

Patient asymptomatique

Un patient qui présente une obstruction comprise entre 60 et 99 % ne doit prendre en compte l’opération chirurgicale que si la sténose peut être opérée et s’il a une espérance de vie supérieure à 5 ans (car les résultats sont visibles après quelques années).
Source : American Academy of Neurology.

 

Stent,sténose carotidienne,athérosclérose,angioplastieAngioplastie carotidienne avec stent

On effectue cette intervention chez les patients qui ont des contre-indications à l’intervention traditionnelle.
L’angioplastie carotidienne avec stent est une procédure mini-invasive.
On insère un cathéter dans les vaisseaux sanguins, de l’aine à la carotide. Quand ce tuyau creux arrive à la plaqu

e, on gonfle un ballonnet qui permet d’ouvrir l’artère, puis on positionne le stent.
Le stent une maille métallique en forme de cylindre qui maintient l’artère ouverte et donne le soutien nécessaire.
Une des complications de cette manœuvre est le risque d’embolie car lorsque le ballonet gonfle, des fragments peuvent se détacher et à travers le stent ils arrivent au cerveau.
On a donc deux systèmes de protection :

  1. Le chirurgien insère un filtre outre le niveau de la plaque pour arrêter les emboles,
  2. On insère des ballonets qui arrêtent la circulation dans le vaisseau sanguin.

 

Risques du stent en cas de sténose carotidienne

Environ 1-2 % des personnes chez lesquelles un stent a été inséré dans une artère développent un caillot de sang autour de ce dispositif.

Un caillot de sang peut devenir un thrombus ou un embole et causer un infarctus du myocarde (crise cardiaque) ou d’autres problèmes graves.

Le risque de formation de caillots de sang est plus important dans les premiers mois qui suivent l’insertion du stent.

Le médecin prescrit l’aspirine associée à un autre médicament antiagrégant (par exemple, le clopidogrel) pendant un mois, voire un an environ.
Ces médicaments empêchent la formation d’un thrombus.
La durée du traitement pharmacologique varie en fonction du type de stent.

Le médecin peut prescrire un traitement permanent à base d’aspirine.
Les stents qui contiennent un médicament sont souvent utilisés pour maintenir les artères ouvertes. Toutefois, ils peuvent augmenter le risque de thrombus potentiellement dangereux, bien qu’aucune preuve claire n’ait été encore démontrée.

Opération d’endartériectomie

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Le chirurgien peut effectuer l’opération pour retirer la plaque sous anesthésie locale.
Il effectue une incision longitudinale dans la partie antérieure du cou de 3 à 5 cm et ouvre l’artère.
Puis il interrompt la circulation dans la carotide (clampage) en pinçant l’artère au-dessus et au-dessous de la plaque.
Une fois l’artère ouverte, le chirurgien élimine la plaque athérosclérotique et nettoie la surface de l’endothélium touchée.
Ensuite, il referme l’artère en utilisant un patch.
Enfin, il retire les « clamps/pinces » et laisse passer le sang.
L’opération dure environ une heure et demie ou deux heures.

Variations :

  1. CEA par éversion : la carotide interne est sectionnée et retournée, ensuite on retire la plaque et on réinsère le vaisseau.
  2. CEA par pontage : c’est l’exclusion du segment de carotide impliqué à travers une prothèse ou la greffe d’une veine.

Évolution postopératoire

Le chirurgien applique un tuyau pour le drainage ainsi qu’une perfusion.
Après l’opération, il faut effectuer une angiographie de contrôle.
On peut rentrer chez soi le jour qui suit l’intervention.
Le patient ressent des douleurs lors de la déglutition. Il est ainsi recommandé de manger des aliments mous.

Quels sont les temps de récupération ?
La convalescence dure environ 2 semaines, pendant lesquelles il faut éviter tout effort.