Hémorragie cérébrale | symptômes et conséquences | sous-arachnoïdienne

L’hémorragie cérébrale est la rupture d’un vaisseau sanguin (généralement une artère dans le cerveau), qui provoque un saignement à l’intérieur ou autour de l’encéphale.

Le saignement provoqué par la rupture d’un vaisseau sanguin dans le cerveau s’appelle accident hémorragique (toutes les hémorragies dans le crâne s’appellent intra-crâniennes).
Les hémorragies dans le crâne ou dans le cerveau se passent généralement de manière soudaine, indépendamment de la cause.

Une hémorragie cérébrale peut :

  1. Endommager rapidement les cellules cérébrales,
  2. Être dangereuse pour la vie.

Puisque le cerveau ne peut pas emmagasiner l’oxygène, il utilise un réseau de vaisseux sanguins pour recevoir :

  1. L’oxygène,
  2. Les substances nutritives.

En cas d’hémorragie importante, l’hématome intra-crânien provoque une pression sur le cerveau qui arrête la circulation du sang artériel.
Si le flux de sang artériel au cerveau est bloqué pendant au moins trois ou quatre minutes, les cellules cérébrales meurent.
La conséquence peut être :

  • La perte des capacités ou des abilités motrices et cognitives,
  • Le décès.

L’hématome cérébral est une masse de sang qui peut se former dans le cerveau suite à une lésion ou la rupture de vaisseaux sanguins.

 

Types et symptômes d’hémorragie cérébrale

Les hémorragies cérébrales sont classées en fonction de :

  • La localisation du saignement,
  • L’importance de la lésion.

Différents examens de diagnostic permettent de déterminer le type d’hémorragie.

 

Hémorragie intra-parenchymateuse

Un saignement à l’intérieur du tissu cérébral (parenchyme) provoque une hémorragie intra-parenchymateuse ou intracérébrale. Cette pathologie affecte généralement les personnes âgées.

Symptômes

  • Les symptômes de l’hypertension intracrânienne dépendent de la taille de l’hémorragie, peuvent être :
    • La céphalée,
    • Les vomissements en jet,
    • L’œdème papillaire,
    • La bradycardie (en raison de la compression de la paroi du quatrième ventricule).
  • Un déficit de la vigilance : cela peut se passer au début, en cas d’hémorragie du thalamus ou du pont, mais peut également apparaitre après quelques temps si l’hémorragie se répand aux ventricule et prooque l’obstruction de la circulation du liquide cérébro-spinal, donc une hydrocéphalie obstructive.

La céphalée est très forte en cas d’hémorragie, alors qu’elle est plus légère en cas de cancer.

L’hémorragie intracrânienne spontanée n’est pas provoquée par un anévrisme ou des malformations.
Elle est fortement liée à l’hypertension artérielle et à d’autres causes comme :

  • Les troubles de coagulation,
  • La thrombopénie (très rare),
  • Les cancers,
  • La formation de nouveaux vaisseaux sanguins après une ischémie.

C’est la cause la plus fréquente d’hémorragie cérébrale.

Hémorragie intraventriculaire

L’hémorragie peut aussi se produire au niveau des ventricules du cerveau, qui contiennent le liquide cérébro-spinal. Dans ce cas il prend le nom d’hémorragie intra-ventriculaire (HIV). Cette pathologie a une forte incidence chez les nouveau-nés prématurés, notamment ceux qui ont souffert de :

  1. Syndrome de détresse respiratoire,
  2. Collapsus pulmonaire,
  3. Hypertension.

L’hémorragie intraventriculaire se produit le plus fréquemment pendant les premières 48 heures après la naissance.
L’hémorragie intraventriculaire primitive se trouve complétement à l’intérieur du système ventriculaire.

Parmi les causes il y a :

  • Le traumatisme intraventriculaire,
  • L’anévrisme,
  • La malformation vasculaire,
  • La tumeur.

En 70% des cas l’hémorragie intraventriculaire est secondaire, c’est-à-dire il s’agit de l’extension d’une hémorragie intraparenchymateuse.
L’hémorragie intraventriculaire est un facteur de risque important de paralysie cérébrale.

Un type grave est l’hémorragie ventriculaire au quatrième stade où le sang :

  • Rentre dans les ventricules latérales,
  • Passe au troisième ventricule,
  • Dilate l’aqueduc de Sylvius et le quatrième ventricule,
  • Sort dans l’espace sous-arachnoïdien à travers le deuxième trou de Magendie et Luschka.

À la fin toute l’écorce cérébrale est tachée de sang qui arrive à travers le liquide cérébral.

Hémorragie sous-arachnoïdienne

L’hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) est une maladie grave qui se caractérise par un saignement dans l’espace sous-arachnoïdien, à l’extérieur de la pie-mère.
Elles sont typiques chez les sujets jeunes de 20 à 40 ans.

Causes
La cause la plus fréquente est la rupture d’un anévrisme.
Le risque de rupture est proportionnel à la taille de l’anévrisme.
La céphalée très aiguë peut également se passer en cas d’anévrismes sans saignements (6,3% des cas).
Dans la majorité des cas on a une rupture de l’anévrisme avec le temps.
Localisation des anévrismes : ils se trouvent notamment dans les artères superficielles de l’encéphale au niveau de l’heptagone de Willis.
Ces anévrismes sont généralements aquises et ils se produisent surtout où l’artère cérébrale se divise, c’est-à-dire où elle a moins de résistance.
Le risque de rupture est élevé si le collet de l’anévrisme n’est pas proportionné par rapport aà la poche, alors qu’un anévrisme fusiforme a un bas risque de rupture.

D’autres causes d’hémorragie sous-arachnoïdienne (beaucoup plus rares) sont :

  • La rupture d’une malformation artéro-veineuse,
  • La rupture d’un angiome.

Symptômes
La cause la plus fréquente d’hémorragie sous-arachnoïdienne sont les trauamtismes, mais elles peuvent également être spontanées. Dans ce cas les symptômes sont :

  • Les maux de tête soudains et très forts. En général le patient le decrit comme « la pire céphalée de sa vie ». Le médecin doit soupçonner l’anévrisme si le patient dit qu’il paraît un coup de couteau ou quelque chose de terrible.
  • D’autres symptômes soudains comme la perte de connaissance.

Hématome sous-dural
L’hématome sous-dural se trouve entre l’arachnoïde et la dure-mère.
L’hémorragie sous-durale est le type le plus fréquent de saignement de type traumatique (même léger).
Le patient est souvent dans le coma lors de l’hospitalisation.

 

Hémorragie épidurale

L’hémorragie épidurale se produit entre la dure-mère et le crâne, elle peut être provoquée par un traumatisme crânien qui à son tour cause la rupture de l’artère méningée ou d’un de ses branches.

En 90% des cas ce type de traumatisme est la conséquence d’une fracture du crâne :

  • Chez les enfants,
  • Chez les adolescents.

Étant donné que le tissu cérébral sous l’hématome n’est pas généralement touché beaucoup, le pronostic est bon si le traitement est précoce.
Dans ce cas la mortalité n’est que d’environ 5%.

 

Classification et conséquences de l’hémorragie selon la localisation

1.L’hémorragie cérébrale « typique » : l’hématome est généralement localisé en profondeur, par exemple dans le thalamus.

Hémorragie dans le striatum – à la base des hémisphères cérébraux

Symptômes

  • L’hémiplégie (paralysie du côté droit ou gauche du corps),
  • La perte de sensibilité d’un côté du corps,
  • L’aphasie ou l’incapacité à s’exprimer (si la lésion est à gauche),
  • La négligence spatiale unilatérale ou la difficulté à voir l’espace du côté opposé à la lésion (si la lésion est à droite).

Hémorragie dans le thalamus

Symptômes

  • Le touble de la connaissance (au début),
  • L’hémi-anesthésie : la perte de sensibilité du côté opposé (aussi du visage),
  • L’hémiplegie / l’hémiparésie,
  • La déviation oculaire vers le bas,
  • L’anosognosie (une mauvaise conscience de la maladie) et l’aphasie.

Hémorragie dans le pont 

Il s’agit d’un cas très grave car il est très proche de la moelle allongée.

Symptômes

  • Le coma soudain, le pronostic est souvent funeste.

Si le patient survit, il peut développer :

  • La tétraplégie,
  • Le myosis (rétrecissement) des pupilles,
  • Le déficit de mouvement de l’œil à droite ou à gauche (si le VI nerf cranien est touché).

Hémorragie cérébellaire
L’hémorragie cérébellaire (du cervelet) tend à s’aggraver très rapidement car elle provoque une pression sur la région postérieure du crâne.

Cela peut provoquer :

  • Le déplacement des tonsilles cérébelleuses,
  • Une compression de la moelle allongée.

Les conséquences peuvent être :

  • Un arrêt cardiaque,
  • Un arrêt respiratoire.

Dans ce cas on a  besoin de la neurochirurgie de décompression.

Symptômes

  • Les nausées, les vomissements et la céphalée aiguë,
  • Le coma (en quelques heures),
  • Des possibles paralysies du VII nerf cranien.

 

2.L’hémorragie cérébrale « atypique » : l’hématome est localisé superficiellement, dans le lobe frontal, pariétal ou occipital du cerveau.

L’hémorragie peut se produire d’un seul côté (hémisphère droit ou hémisphère gauche du cerveau) ou des deux côtés.

Hémorragie lobaire
Des exemples de localisations atypiques sont :

  • L’écorce cérébrale,
  • La substance blanche des lobes temporal, pariétal et occipital.

Parfois ils peuvent provoquer des symptômes légèrs.
Les causes d’hémorragie dans ce cas sont souvent d’autres pathologies :

  • L’hypertension,
  • Des malformations vasculaires,
  • L’angiopathie amyloïde,
  • Les tumeurs : le ganglioblastome multiforme, c’est-à-dire un gliome plus malin,
  • La vascularite.

Symptômes de l’hémorragie cérébrale massive

Ces symptômes ne se manifestent que lorsque l’hémorragie cérébrale est assez répandue et s’appuie sur l’encéphale.
Les signes et les symptômes de cette maladie dangereuse varient en fonction de la gravité et de la position de l’hémorragie.
Les symptômes les plus fréquents sont les suivants :

  1. Maux de tête soudains et graves, qui peuvent durer plusieurs jours ;
  2. Faiblesse généralisée du corps ou léthargie ;
  3. Crises épileptiques soudaines ;
  4. Perte de connaissance ;
  5. Engourdissement ou sensation de fourmillement ;
  6. Nausées, parfois suivies de vomissements ;
  7. Fièvre ;
  8. Perte des facultés motrices et tremblements des mains ;
  9. Perte d’équilibre et de coordination.

Conséquences de l’hémorragie cérébrale massive
Après une hémorragie cérébrale massive, les complications peuvent être graves.
Selon la position de l’hémorragie les complications peuvent être :

  • La perte des capacités communicatives,
  • Des troubles de deglutition,
  • La perte de vue,
  • La perte de sensibilité et la paralysie d’un côté du corps,
  • La pneumonie,
  • Le dysfonctionnement cognitif (la perte de mémoire, la difficulté de concentration),
  • La confusion mentale,
  • La dépression et des troubles émotifs.

 

 

 

Une hémorragie cérébrale est un type d’accident vasculaire cérébral.
La cause est la lésion d’une artère du cerveau qui provoque la formation d’un hématome dans les tissus environnants.

Qu’est-ce que se passe pendant une hémorragie cérébrale ?

Lorsque le sang d’une hémorragie irrite les tissus cérébraux, cela provoque l’accumulation de liquide (œdème cérébrale).
Le sang et le liquide :

  1. Augmentent la pression sur le tissu cérébral proche,
  2. Réduisent la circulation sanguine,
  3. Tuent les cellules cérebrales.

Le saignement peut se produire :

  • Dans le cerveau,
  • Entre les membranes qui l’entourent (la dure-mère, l’arachnoïde et la pie-mère),
  • Entre les os du crâne et les membranes.

Causes de l’hémorragie cérébrale

Hypertension : si la tension artérielle élevée n’est pas correctement ni régulièrement contrôlée, les parois des vaisseaux sanguins s’affaiblissent. Cela augmente le risque d’hémorragie intracrânienne. Étant donné que le tabagisme est un des facteurs de risque d’hypertension, il est recommandé d’arrêter de fumer.

Pathogenèse
L’hémorragie hypertensive est provoquée par des micro-anévrismes des artères perforantes (qui pénètrent dans les structures cérébrales profondes).
La rupture des anévrismes provoque la formation d’hémorragies, donc les hématomes intra-parenchymateux.
L’hématomeprovoque la libération de substances qui attirent les liquides par osmose.
La conséquence est la formation d’un œdème (une accumulation de liquides) autour de l’hématome.
On peut observer cet œdème de la première journée jusqu’à arriver au maximum entre la troisième et la cinquième journée.
L’œdème peut provoquer d’autres complications, par exemple des hernies.

Anévrisme : un vaisseau sanguin se gonfle, ses parois s’affaiblissent et risquent de se rompre, en provoquant un saignement dans :

  • L’espace sous-arachnoïdien,
  • Le cerveau.

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Malformations artério-veineuses (MAV) 

Il s’agit de groupes de grosses artères hypertrophiques qui terminent dans els veines, sans l’interposition des capillaires.
Il s’agit de vaisseaux sanguins qui forment un réseau central très épaisse.
Des gros conduits veineux, des espaces de rassemblement du sang qui sort de la région centrale, partent d’ici.
En cas de MAV le tissu vasculaire est très faible et on peut facilement avoir des hémorragies.

Les MAV sont généralement congénitales (dès la naissance).
Lorsqe les individus ont de 20 à 40 ans elles peuvent se casser.

Le chirurgien peut effectuer une ablation chirurgicale de la MAV car, lorsque le système nerveux central s’est développé, il a trouvé une manière alternative de recevoir le sang, même s’il y était cette malformation.

Fistules artério-veineuses

Il s’agit de malformations provoquées par l’inflammation :

  • Des grosses veines cérébrales,
  • Des sinus veineux (les canaux veineux dans la dure-mère).

Ils sont des conduits qui lient directement les artères et les veines.
La conséquence est une hypertension veineuse qui parfois se répercute sur les veines de la pie-mères et augmente le risque d’hémorragie cérébrale.

Cavernome ou angiome caverneux
Il s’agit d’un groupe de vaisseaux sanguins proches (qui peuvent avoir des caillots) avec un flux aussi faible qu’on ne peut pas le voir à travers l’angiographie.
Quand ces cavernomes saignent pour la première, la seconde ou la troisième foie, ils sont à risque.
La stéréotaxie et le traitement intravasculaire ne sont pas efficaces puisqu’on ne peut pas les voir par l’angiographie.

Maladie de moyamoya – c’est une maladie héréditaire caractérisée par la présence de sténose et occlusions au niveau de la carotide interne et de ses branches.
La conséquence est une circulation artérielle anormale à la base de l’encéphale.
La circulation dans la région postérieure est rarement impliquée.
La maladie de moyamoya peut provoquer :

  • L’AIT ou des petits accidents vasculaires cérébrales chez les enfants,
  • Des hémorragies cérébrales intra-parenchymateuses ou sous-arachnoïdiennes chez les adultes.

Angiopathie amyloïde : l’accumulation de substance amyloïde dans la tunique intime des vaisseaux provoque la fragilité des vaisseaux sanguins.
La conséquence est une série d’hémorragies lobaires récurrantes.
Des petites hémorragies asymptomatiques se produisent généralement.
Cependant, dans certains cas l’hémorragie peut s’agrandir et peut avoir des conséquences.

Traumatisme : chez les enfants et, en général, chez les personnes de moins de 50 ans, le traumatisme crânien est la cause principale d’hémorragie cérébrale. Chez les personnes âgées, l’hématome sous-dural causé par un traumatisme crânien mineur est plus fréquent.

Les femmes enceintes ayant souffert de pré-éclampsie présentent un risque d’hémorragie cérébrale plus important avant et après l’accouchement.

Prédisposition génétique : chez les nouveau-nés, l’hémorragie cérébrale se manifeste notamment chez les bébés prématurés car les organes ne sont pas complètement développés et les capillaires sont particulièrement fragiles.

Médicaments et drogues qui peuvent provoquer une hémorragie cérébrale :

  • La cocaïne,
  • Les amphétamines,
  • La warfarine,
  • L’héparine.

 

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Diagnostic de l’hémorragie cérébrale

Le diagnostic se fonde sur des examens instrumentaux, l’examen physique et neurologique du patient.
Pour exclure la présence d’autres pathologies, le médecin peut effectuer :

  • Une scanographie (ou tomodensitométrie), bonne pour distinguer l’accident vasculaire cérébrale hémorragique de celui ischémique, montre l’hémorragie plus clairement que la RM,
  • Une résonance magnétique nucléaire (RMN) montre l’œdème qui se produit autour de la lésion,
  • L’angio-IRM permet d’observer les eventuelles malformations artérielles, on l’utilise lorsque l’hémorragiea une localisation atypique,
  • L’angiographie cérébrale qui utilise des produits de contraste est utilisée pour montrer des éventuelles malformations qu’on peut réparer par voie intravasculaire.

Chez les individus qui souffrent de cette pathologie, les résultats des examens (scanner ou RMN) sont parfois normaux.
Dans ces cas, on a besoin de la ponction lombaire (prélèvement du liquide cérébro-spinal à l’aide d’une aiguille introduite dans la région lombaire) pour permettre de diagnostiquer la maladie.


Les individus qui souffrent de cette maladie présentent des traces de sang dans le liquide cérébro-spinal.
Dans des rares cas l’examen du liruide cérébro-spinal peut être négatif pendant les premières heures après le début de l’hémorragie.
Parfois chez les patients souffrant d’hémorragie cérébrale, l’angiographie montre d’autres anévrismes intactes (qui ne sont pas liés à l’hémorragie).

Le médecin peut effectuer des examens pour vérifier la présence du :

  • Signe de Kernig : le patient ne peut pas completement détendre la jambe lorsque la hanche est pliées à 90°,
  • Signe de Brudiznski : le patient est couché sur le dos, le médecin plie le cou du patient en avant et le patient plie les genoux et les hanches.

 

Traitement de l’hémorragie cérébrale

Dans la phase aiguë lorsque le patient arrive aux urgences, le traitement médicale consiste à :

  • Maintenir les signes vitaux,
  • Protéger les voies aériennes,
  • Réduire la pression intracrânienne en prenant le mannitol ou la cortisone,
  • Maintenir les valeurs normales d’électrolytes (sels minéraux).

Puis on effectue les examens de diagnostic pour comprendre la cause du malaise.

Une hémorragie cérébrale de faible importance peut guérir spontanément car l’hématome se résorbe spontanément dans le crâne.
Si l’hémorragie est causée par l’hypertension, le médecin peut prescrire des médicaments antihypertenseurs, qui permettent de réduire la tension en maintenant un bon flux (la maxime doit être d’environ 130 mm/Hg).

Il ne faut pas exagérer avec les médicaments hypertensifs pendant la phase aiguë car ils peuvent provoquer :

  1. Un apport sanguin faible dans certains régiones,
  2. La braycardie (le rythme cardiaque lent).

Traitement de l’hypertension intracrânienne à travers :

  • Les diurétiques osmotiques – le mannitol à 20%, il faut l’administrer graduellement pendant la journée ou on peut avoir un recul de l’œdème et donc une excessive pression intracrrânienne,
  • Le drainage ventriculaire : si l’hémorragie se répand aux ventricules cérébrales elle obstrue le déflux du liquide cérébro-spinal.
    La conséquence est une hydrocéphalie aiguë.
    Dans ce cas il faut effectuer une dérivation ventriculaire (par exemple une dérivation ventriculo-péritonéale) pour rétirer le liquide du cerveau et réduire la pression intracrânienne.
  • Le vidange de l’hématome (hémorragie cérébellaire) après qu’on a crée deux petits trous dans le crâne.

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Traitement de l’hémorragie sous-arachnoïdienne 

En cas d’ESA la cause est généralement un anévrisme, on a donc besoin dune intervention chirurgicale d’urgence pour éviter des complications.

Il est aussi fondamental de contrôler et de prévenir le vasospasme. Cela est provoqué par la présence de sang dans l’espace sous-arachnoïdien qui provoque une vasoconstriction. Le risque de vasospasme augmente après la troisième journée de saignement.
Dans ces cas il faut intervenir avant du vasosparme car cela peut provoquer :

  • Une réduction de la circulation sanguine,
  • La mort du tissu cérébral impliqué.

Un saignement modéré dans l’espace sous-arachnoïdien est toléré (cela ne provoque qe des maux de tête), alors que le vasospasme provoque une ischémie.

Traitement d’une MAV

Le traitement d’une MAV dépend :

  1. De l’âge du patient,
  2. Du type d’angiome.

En cas d’urgence, c’est-à-dire lorsque la MAV se casse et provoque une hémorragie, le traitement peut être :

  • Conservateur,
  • Chirurgical.

La choix dépend de la quantité de saignement et de la localisation.

Dans une phase non-aiguë, c’est-à-dire lorsque la MAV est intacte, le traitement peut être :

  • Conservateur : lorsque le risque du traitement est plus élevé que le maintien de l’angiome,
  • Chirurgical : sur un petit angiome il permet une guérison complète,
  • Intravasculaire : ce traitement n’est pas un décisif, mais il est indispensable pour réduire le flux et le volume des angiomes si ceux sont assez gros.

 

Quand faut-il opérer en cas d’hémorragie cérébrale ?

L’opération chirurgicale est le dernier recours. Le patient peut être opéré si l’hémorragie est supérieure à 3 cm.

L’enroulement est la solution la plus fréquente en cas d’anévrisme.
On insère un cathéter dans l’une des artères inguinales et on le guide, à l’aide de radiographies, jusqu’à l’anévrisme situé dans le cerveau.
Sur la pointe du cathéter, se trouve une spirale ou un filament en platine qui est placé dans l’anévrisme.
Ensuite, le sang coagule autour du filament et referme l’anévrisme.

Après l’opération, l’hospitalisation peut durer une ou deux semaines, jusqu’à ce que le patient soit hors de danger.
Dans certains cas, la rééducation neurologique est nécessaire.
Si l’hématome s’élargit, le chirurgien effectue un drainage pour éviter toute complication.

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Prévention de l’hémorragie cérébrale

Chez les nouveau-nés, il n’existe aucun moyen de prévenir une hémorragie cérébrale.


Grossesse. Bien soigner la mère et le bébé pendant la grossesse et après l’accouchement est essentiel pour réduire le risque d’hémorragie cérébrale.

L’aspirine ou les médicaments anticoagulants ne doivent être pris qu’avec précaution.
Les maladies du sang, comme l’hémophilie, l’anémie falciforme, la leucémie ou la thrombopénie, augmentent le risque d’hémorragie.
Les mesures préventives peuvent concerner les méthodes du traitement de la maladie vasculaire.
Le contrôle de la pression artérielle est essentiel pour garantir qu’il n’y ait ni augmentation ni diminution drastique de la pression artérielle.

 

Guérison après une hémorragie cérébrale

Après avoir identifié l’hémorragie, le médecin décide d’effectuer un traitement médical ou une opération chirurgicale, en optant pour la solution qui présente le moindre risque.
Pendant l’opération, la pression artérielle dans le cerveau doit être constante.
En outre, à l’aide de techniques médicales spécifiques, on prélève le liquide cérébro-spinal du cerveau pour traiter toute complication.


Les temps de récupération peuvent durer plusieurs semaines, plusieurs mois, voire plusieurs années. En effet, le contrôle de l’état de santé du patient est un processus qui demande des contrôles fréquents.

 

Quelles sont les chances de survie ? Pronostic de l’hémorragie cérébrale

Généralement, le pronostic varie selon les dimensions et le gonflement de l’hématome et de l’état de santé du patient.
De nombreux patients survivent à des conditions graves. Toutefois, certains peuvent tomber dans le coma.
Certains guérissent complètement, tandis que d’autres perdent totalement les facultés qu’ils possédaient auparavant. La survie du patient ne peut être garantie. Si le patient est dans le coma, on ne peut pas savoir si ou quand il se réveillera.

Hémorragie épidurale
Dans ce cas, le pronostic n’est pas bon. 15 à 20 % des patients meurent, y compris suite à des traitements adéquats.

Hémorragie sous-durale
Le pronostic varie en fonction de la lésion initiale et du temps qui passe avant l’apparition des symptômes.
En cas d’hématome sous-dural aigu, les symptômes apparaissent dans les premières 24 heures après l’accident. Dans ce cas, le taux de mortalité s’élève à 50-80 %.

Hémorragie sous-arachnoïdienne
Selon l’« American Stroke Association », 5 à 10 % des accidents vasculaires cérébraux sont dus à cette maladie.

Hémorragie cérébrale
Si le patient reçoit des soins médicaux immédiats, le pronostic peut être bon.