Protrusion discale et bombement

La protrusion discale

Protrusion discale, le disque est partiellement cassé, mais il se déplace vers l’extérieur.
Il s’agit d’une rupture des fibres internes de l’anneau et d’un déplacement du noyau à travers ces fissures.
Le disque entier se déplace de son propre siège anatomique de manière régulière et symétrique, en provoquant un rétrécissement du canal et un aplatissement de la face antérieure du sac dural.

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Le ligament vertébral longitudinal est richement innervé par des fibres nociceptives du nerf sinu-vertébral de Luschka.
Le noyau protrude vers la partie postérieure de l’anneau et les fibres innervées par le nerf sinu-vertébral de Luschka sont étirées, dans ce cas le ligament vertébral commun postérieur n’est pas concerné.
Le patient rapporte des douleurs aiguës et lancinantes, en plus sur le même côté une contracture se produit.
La lésion des fibres provoque la libération de quinines et de prostaglandines au niveau du dommage ; celles-ci sont des substances algogènes (c’est-à-dire qui provoquent des douleurs) qui stimulent les chemio-récepteurs des fibres C transmettant le signal des douleurs au cerveau.

 

Quels sont les symptômes de la protrusion discale ?

Les protrusions sont classées selon l’ampleur de la fissure de l’anneau ; le premier stade consiste dans la rupture des fibres plus internes et dans la protrusion du disque au-delà de l’anneau (c’est-à-dire le périmètre externe) jusqu’à l’espace épidural antérieur.

Dans ces conditions le patient ne ressent aucun symptôme.
La protrusion discale devient douloureuse et symptomatique au troisième stade, c’est-à-dire lorsque le noyau pénètre presque jusqu’à la partie extérieure de l’anneau qui s’étend jusqu’au périmètre externe du corps vertébral, sans mettre sous tension le ligament postérieur.
Le troisième stade de protrusion provoque de la lombalgie et de la sciatalgie à l’origine discale.
Lors d’un examen clinique, dans environ 75% des cas le patient incline vers le côté opposé à celui où il ressent des douleurs, la fissure annulaire s’étend et le noyau se déplace en poussant le ligament vertébral postérieur vers une position moins douloureuse.
Une position antalgique provoque l’expansion de la fracture annulaire et diminue la compression sur les nocicepteurs (récepteurs de la douleur).
Dans 25% des sujets restants, la posture est inclinée vers le côté douloureux et l’appui permet l’extension de la fracture qui fait diminuer la pression discale.
Le mouvement de flexion ou d’extension provoque des douleurs pour la contraction des muscles paravertébraux, l’inclination latérale et la rotation sont symptomatiques vers le côté opposé à celui de la position antalgique.

 

Bombement discal

Un bombement discal est une discopathie qui se produit lorsque le noyau pulpeux (partie interne) se déshydrate, donc la hauteur du disque se réduit et l’anneau fibreux (anneau qui entoure le noyau) se dilate vers l’extérieur, de la même manière que si l’on comprimait un pain rembourré de confiture.

 

Protrusion discale et bombement
Protrusion discale et bombement

Il s’agit d’un trouble asymptomatique (il ne provoque pas de symptôme).
Les douleurs peuvent durer même quelques semaines, elles peuvent se propager vers l’articulation sacro-iliaque, aux muscles fessiers et aux parties supérieure et postérieure de la cuisse.

Le corps humain répond par une phagocytose ou par une absorption des fibres déchirées des anneaux.
Les jeunes ou les sujets en âge adulte sont les plus fréquemment atteints.
Le patient peut avoir des symptômes au niveau du dos, mais ils ne sont pas provoqués par le bombement discal. Pendant la journée on se sent mieux et on parvient même à pratiquer des activités sportives.
L’absorption nocturne d’eau par le disque provoque une augmentation du volume discal. Lorsqu’on se met debout, la gravité augmente la pression hydrostatique et pousse le noyau vers l’extérieur.

La rupture discale

Un événement traumatique ou un mouvement exagéré peut provoquer la rupture des fibres plus internes de l’anneau, ce qui déclenche la réponse auto-immune du corps.
D’un point de vue clinique le patient rapporte des douleurs lombaires et éventuellement au membre inférieur qui s’intensifient lors d’un mouvement.
Des contractures musculaires se produisent.
Les symptômes ne sont pas neurologiques, les tests pour le nerf sciatique et le nerf fémoral (nerf crural) sont négatifs.
Une radiographie et un scanner ne montrent aucun dommage.

 

Anatomie

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Le disque intervertébral est une structure de cartilage, située entre deux corps vertébraux. Il s’agit d’une partie très importante de la colonne et il forme l’articulation entre deux corps intervertébraux.
Sa grandeur varie selon le segment de colonne où il se trouve, les disques lombaires sont plus hauts que les cervicaux.
Au niveau lombaire, le rapport entre corps vertébral et hauteur discale est plus élevé que dans le trait cervico-dorsal.
Les disques cervicaux et lombaires sont plus larges sur la partie antérieure que sur la postérieure, ils s’adaptent exactement à la forme de l’os, et ils sont parfaitement complémentaires puisque la vertèbre est biconcave alors que le disque est biconvexe.
La partie interne est nommée noyau pulpeux parce qu’il est très hydraté et il est située dans la portion centrale, alors que son revêtement externe est nommé anneau fibreux pour sa consistance similaire à celle des tendons ; si le disque est sain et hydraté, il a une solidité plus élevé que l’os circonstant.
La vertèbre est constituée d’un corps, d’apophyses épineuses et transverses ; on ne décharge pas le poids du corps sur ces dernières, toutefois elles sont fondamentales pour protéger les structures nerveuses et pour limiter la rotation, tout en favorisant le mouvement de flexion-extension.
La fonction du disque est de :

  • Soutenir et transférer le poids du corps à la vertèbre en bas ;
  • Agir en tant que centre pour les mouvements de la partie lombo-sacrale du dos ;
  • Maintenir la connexion des corps vertébraux.

Le noyau pulpeux est constitué pour 2/3 de protéoglycanes, c’est-à-dire des protéines qui se lient à des disaccharides des restes d’acide hyaluronique, formant un complexe qui a la capacité fondamentale d’absorber une quantité d’eau de 400/500 fois leur poids.
Cette caractéristique permet au disque d’agir de la même manière d’une éponge. La présence d’une portion liquide dans le disque permet de répartir le poids du corps sur l’entière surface inférieure du disque. Si la colonne vertébrale est inclinée vers l’avant, le fluide se déplace vers la partie postérieure du disque et augmente la pression interne et la capacité de soutien, sinon le poids entier serait déchargé sur la zone antérieure.
Le noyau a une consistance similaire à celle de la gélatine ou du dentifrice, il n’est pas vascularisé et son alimentation se fait donc par osmose à travers les structures externes à l’anneau fibreux.
Outre aux protéoglycanes, le noyau pulpeux est constitué de fibres collagènes et, en moindre partie, d’élastine.
La pression du noyau pulpeux est très élevée, du moment qu’il doit comprimer de manière constante vers l’extérieur les fibres de l’anneau circonstant ; de cette façon il évite que l’anneau soit écrasé à l’intérieur.

L’anneau fibreux est constitué de 20 couches de collagène nommées lames, qui restent connectées grâce aux liaisons chimiques entre le protéoglycanes.
Chaque lame a des fibres qui sont orientées en direction opposée à celle des lames avoisinantes ; grâce à une telle structure l’anneau fibreux peut compter sur une résistance élevée lors de n’importe quel mouvement des vertèbres, toutefois il reste sujet à la formation de fissures et de fissurations internes.
Les couches plus externes entourent le disque et sont agrippées aux corps vertébraux qui se trouvent en haut et en bas, elles ont une résistance importante aux chargements, surtout ceux qui viennent d’en haut.
La composition de l’anneau fibreux est pour 2/3 d’eau, et de protéoglycanes, collagène et élastine pour la partie qui reste.

Le cartilage vertébral recouvre la partie en bas et en haut de chaque corps vertébral ; il a une épaisseur de 3 millimètres environ ; il s’agit d’une pellicule qui unit l’os au disque ; il a la fonction d’aider le glissement entre les deux structures et de nourrir l’anneau et le noyau pulpeux.
La partie plus externe du disque n’est pas en contact avec le cartilage, mais directement avec la vertèbre : les fibres discales plus extensibles convergent vers ce point, alors que les lames agissent de capsule du noyau pulpeux.
Le cartilage vertébral est un fibrocartilage (cartilage fibreux) en surface, alors que la couche plus profonde est un cartilage hyalin.

Le nerf sinu-vertébral de Luschka est un nerf mixte doué d’une partie sensitive et d’une partie autonome, il a son origine au niveau de la racine antérieure de la moelle et il court entre le bord vertébral postérieur et la dure-mère.
Sa caractéristique importante est qu’il peut conduire le signal de la douleur de :

  • Tiers externe et postérieur du disque intervertébral,
  • Ligament vertébral commun postérieur,
  • Portion postérieure du corps vertébral,
  • Artères du point de connexion et de la moelle,
  • Ligament infra-épineux,
  • Facettes articulaires,
  • Muscles profonds.

La composante orthosympathique du nerf sinu-vertébral de Luschka contrôle la vasomotricité (vasoconstriction et vasodilatation).

 

Le métabolisme discal

IRM, disques intervertébraux, L4-L5, L5-S1, physiothérapie, rééducation Cette IRM montre que les deux disques intervertébraux en bas (L4-L5 et L5-S1) sont noirs et donc déshydratés.

La nutrition du disque se fait par diffusion à travers les capillaires de la spongieuse sous chondrale de la vertèbre d’en haut ; de là les nutriments se déplacent vers le cartilage qui nourrit le noyau et l’anneau.
L’élimination des catabolites (déchets) et l’absorption des substances nécessaires (oxygène et substances énergétiques) dépendent en grande partie de l’hydratation nocturne du disque ; en effet la nuit le disque parvient à absorber plus d’eau grâce à une absence de gravité.
La dégénérescence discale est étroitement liée à l’hypotonicité des muscles abdominaux et dorso lombaires.
La dégénérescence du disque intervertébral est une condition asymptomatique chez la plupart des sujets atteints, toutefois un moindre pourcentage d’entre ceux qui en souffrent rapporte des douleurs lombaires chroniques.
Ce trouble s’accompagne souvent à une arthrose vertébrale (spondylarthrose) ou d’un canal lombaire étroit.
Si le tissu est correctement hydraté, une IRM montre que l’espace entre deux vertèbres est noir à l’extérieur et blanc ou gris à l’intérieur ; si le tissu est complétement déshydraté l’IRM ne montrera qu’une bande noire.
Les causes de la dégénérescence discale sont :

  • Origine idiopathique avec une baisse de la quantité des vaisseaux sanguins consacrés à la vascularisation du cartilage, ce qui provoque une diminution de la quantité des molécules qui se lient au protéoglycanes du disque pour absorber l’eau.
    Le résultat est une pression réduite sur le noyau pulpeux, qui ne parvient donc pas à répartir de manière homogène le chargement du corps ; en plus, le poids est déchargé sur l’anneau fibreux qui n’a pas cette fonction.
  • Dégradation chimique du collagène de l’anneau fibreux externe.
  • Fissuration du cartilage vertébral ou des fibres de l’anneau fibreux ; si l’hydratation est bonne, les fibres externes du disque sont convexes vers l’extérieur, alors qu’en cas de déshydratation le disque est déformé et tend à collapser vers l’intérieur. La première structure à se fracturer est le cartilage ; ensuite les fibres de l’anneau peuvent se casser.
  • Les nodules de Schmorl sont des hernies du noyau pulpeux, qui traverse la couche sous chondrale et va partiellement se déposer sur l’os, en provoquant une perte en hauteur du disque. Les causes sont par exemple des chutes sur l’os sacrum ou sur le coccyx, des soulèvements d’objets trop lourds, etc.
  • Génétiques, en fait les sujets ayant des parents atteints de ce trouble vont probablement développer une dégénérescence de la structure discale interne.
  • Le type de travail, en fait il y a des types d’emploi qui en facilitent l’apparition.
  • Fumer endommage les vaisseaux sanguins consacrés à l’irroration du cartilage, puisque une quantité réduite d’oxygène et de nutriments arrive.

 

La biomécanique vertébrale

Lorsqu’une force venant d’en haut appuie sur le disque, son poids provoque une pression vers le cartilage vertébral et vers l’extérieur de l’anneau ; la pression vers le cartilage peut provoquer une hernie de Schmorl.
Lors d’un disque dégénéré le poids du corps est déplacé au niveau de la vertèbre en bas uniquement à travers l’anneau ; le noyau peut ne pas supporter les chargements.
Pendant une flexion vers l’avant, la partie antérieure du disque doit se comprimer et se déplacer vers l’avant ; le noyau est poussé vers l’arrière et les fibres postérieures de l’anneau s’étendent à cause de l’étirement auquel elles sont soumises.
Au niveau lombaire, les mouvements plus amples sont la flexion et l’inclination latérale ; la vertèbre plus amovible est L3.
Il est important de faire attention aux positions assumées pendant la journée, puisque la pression discale augmente en se penchant vers l’avant ; l’augmentation est exponentielle particulièrement si on se penche vers l’avant avec un poids dans les mains.
Pour soulager la colonne vertébrale en restant assis, on doit garder une position correcte selon une lordose lombaire physiologique, et on doit mettre les coudes sur les accoudoirs pour décharger le poids de la partie supérieure du corps.
Les mouvements qui augmentent considérablement la compression sur le disque sont la flexion vers l’avant et la latéroflexion, plus ou moins à mesure égale.
Les mouvements des vertèbres sont souvent combinés, mais le comportement varie selon la position neutre ou en flexion (penchée vers l’avant) et en extension (cambrée vers l’arrière) de la colonne vertébrale.
Dans des conditions normales, c’est-à-dire en se tenant droit, si une vertèbre tourne vers un côté elle devra produire une inclination latérale vers le côté opposé (elle tourne vers le côté droit et incline vers le côté gauche).
Lorsque la colonne vertébrale se trouve en flexion ou en extension, le comportement est contraire, c’est-à-dire que si elle tourne vers la gauche, une flexion automatique vers le même côté se produit (loi de Fryette).

 

Le dommage discal

80% environ des sujets non atteints de mal de dos ont au moins une protrusion discale au niveau lombaire ; ils sont des faux positifs.
Uniquement 40% des patients avec une lombalgie chronique ou des douleurs propagées au membre inférieur ont une protrusion postérieure du disque intervertébral.
Un effort en état de flexion ou un traumatisme tel qu’une chute d’en haut provoquent initialement une fissuration de la plaque cartilagineuse, et ensuite un étirement et une fracture des fibres de l’anneau fibreux.
Quand la fissure de l’anneau s’étend du noyau pulpeux jusqu’à la portion externe du disque, les corps réagit en provoquant une inflammation qui augmente l’intensité des douleurs.
Une crise de lombalgie aiguë ou une contracture des muscles paravertébraux peut être provoquée par l’entrée de liquide inflammatoire dans le noyau pulpeux, de cette manière les fibres périphériques du disque sont irritées et on ressent des douleurs discales typiques.
L’œdème ne provoque pas les symptômes classiques de la protrusion, tels qu’une perte de la sensibilité, de force et des réflexes, des douleurs le long de la jambe ou un fourmillement dans le pied.
Selon la classification de Dallas, si l’étirement du disque est du premier degré, une lésion au niveau de la première couche des fibres de l’anneau se produit ; alors que si l’étirement est plus sévère il peut arriver au sixième degré, où la substance du noyau pulpeux se déplace en dehors de l’anneau.

 

Que faire ? Traitement de la protrusion discale et du bombement

Remèdes naturels
La physiothérapie peut être utile pour réduire le conflit radiculaire (la pression du disque sur le nerf) et l’inflammation, particulièrement la méthode McKenzie.
L’ostéopathie est un traitement manuel qui peut débloquer les articulations, soulager les contractures et réduire la compression nerveuse.
Parmi les sports permis il y a la natation et le cyclisme en plaine ; au contraire, il faut éviter la course.

Thérapie pharmacologique
Lors d’un bombement, le traitement plus adapté consiste dans une activité de prévention ; des exercices de gymnastique posturale sont donc suffisants.
La protrusion discale peut provoquer une sciatalgie sévère ou une légère gêne lombaire.
Si le bombement provoque des douleurs au dos et aux jambes, des limitations du mouvement, du fourmillement ou une perte de sensibilité, le médecin peut proposer de différents traitements.
La thérapie pharmacologique prévoit des cortisoniques par voie orale, des injections d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et myorelaxants (par exemple du Voltarène ou du Thiocolchicoside), de l’ozonothérapie ou des injections de cortisone.
Si un traitement conservateur ne suffit pas, le médecin peut conseiller une intervention chirurgicale.

 

Combien de temps durent les douleurs ? Le pronostic

L’inflammation aiguë dure 2/3 jours ; si les douleurs persistent, il faut faire le traitement le plus adapté.
Dans la majorité des cas, les douleurs provoquées par une protrusion lombaire passent après un mois, alors qu’en cas de protrusion cervicale le patient peut guérir dans une période plus brève.
Si les symptômes persistent après 3/6 mois, le médecin peut conseiller une intervention chirurgicale.