Tuberculose pulmonaire – diagnostic et traitement

Diagnostic de la tuberculose pulmonaire

Durant la consultation, le médecin :

  • Contrôle  les ganglions lymphatiques,
  • Ausculte les poumons avec un stéthoscope et écoute les bruits pulmonaires pendant la respiration.

Il faut vérifier si le patient a cette maladie surtout si :

    • Le patient a souffert de pleurésie quand il était petit,
    • Provient de régions où la maladie est endémique.

 

Examens pour la tuberculose pulmonaire

Test Mantoux
Pour diagnostiquer la tuberculose, l’examen le plus fréquent est un test cutané.

La théorie du test de dépistage de Mantoux est tirée d’un article de Surajit Nayak et Basanti Acharjya publié sur Indian dermatology online journal.
La réaction à la tuberculine par injection sous-cutanée est l’exemple classique d’une réaction d’hypersensibilité cellulaire retardée.
Les lymphocytes T sensibilisés par une précédente infection sont attirés au niveau de la peau où on a effectué l’injection.
Ils libèrent les lymphokines, c’est-à-dire des substances qui favorisent et gèrent les réactions immunitaires cellulaires.
Ces lymphokines provoquent :

  • La vasodilatation locale,
  • Un œdème,
  • Le dépôt de fibrine,
  • Le rappel d’autres cellules inflammatoires dans la région.

La conséquence est le durcissement cutané et la formation d’une éruption cutanée.
Les caractéristiques de la réaction sont :

  • Le retard qui atteint son pic 24 heures après l’injection de l’antigène,
  • Le durcissement cutané,
  • La formation de vésicules et de zones de nécrose (rarement).

Procédé
Le médecin injecte une petite quantité d’une substance appelée tuberculine PPD sous la peau de l’avant-bras.
Après 48 à 72 heures :

  • Il faut contrôler le bras de patient,
  • On recherche une éruption cutanée.

Une tache rouge, dure et en relief est le signe que le test est positif à l’infection à Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch). Cela signifie que la personne est entrée en contact avec la bactérie.
Le test n’indique pas si l’infection est latente ou si elle est active.

 

Examen de laboratoire pour la tuberculose pulmonaire

1. Analyses de sang

Une prise de sang  permet de confirmer ou d’exclure la tuberculose latente ou active.
Ces examens utilisent des technologies de pointe pour mesurer la réaction du système immunitaire aux bactéries de la TBC.
Le taux de globules blancs dans le sang est plus élevé que la normale.
Le test QuantiFERON permet de mesurer la concentration d’interféron de type II ou IFN-γ dans le sang. Il s’agit d’un test plus précis que le test de Mantoux.

 

2. Analyse de l’expectoration induite ou test du crachat

Si la radiographie du thorax montre des signes de tuberculose, le médecin peut prélever un échantillon de l’expectoration (catarrhe) qui se produit quand on tousse.

Les résultats de cet examen peuvent prendre plusieurs semaines.
Ce test est utile pour :

  • Montrer la présence et le type de bactérie,
  • Choisir le traitement antibiotique adapté.

Si l’analyse de laboratoire montre :

  • Un bâtonnet (figure de gauche), la mycobactérie est intègre,
  • Des morceaux de digestion de la mycobactérie (image de droite), la mycobactérie est dans les macrophages.

tubercolosi esame laboratorio micobatteri intatti

 

3. Amplification en Chaîne par Polymérase

La PCR (amplification d’ADN à travers une réaction en chaîne par polymérase ou Polymerase Chain Reaction) sert à chercher la fraction spécifique de la mycobactérie, c’est-à-dire la séquence IS6110 (il s’agit de l’examen le plus spécifique).

 

Radiographie et scanographie du thorax pour la tuberculose pulmonaire

Si le test de Mantoux est positif, le médecin prescrit une radiographie thoracique.
La radio peut montrer des taches blanches semblables à du coton dans les poumons.
En général, elles sont observées dans la partie supérieure, celle de l’apex.

Il y a de rares cas où on reconnaît la TBC primaire du point de vue radiologique, surtout lorsqu’elle provoque une importante infection des ganglions lymphatiques du médiastin, lorsque la mycobactérie est transportée par le drainage lymphatique vers les ganglions du hile.

Chez un enfant, les ganglions lymphatiques enflés comme dans l’image à droite peuvent signifier :

radiografia tubercolosi apice sinistro

 

Le hile du poumon n’a plus l’aspect typique à virgule, mais il est plus grande.
L’image à gauche montre le gonflement des ganglions lymphatiques et l’atélectasie (les alvéoles ne se détendent pas).
Parfois, les ganglions lymphatiques deviennent très grands et compriment les parois des bronches qui sont très doux chez les enfants.
La conséquence est l’obstruction du passage d’air et donc l’atélectasie d’un lobe.


Pour interpréter la radiographie, il faut considérer que les conséquences de la TBC sont observées dans les zones du poumon les plus ventilées car :

  • La maladie se transmet à travers les particules d’air inspiré, la mycobactérie se trouve là où elle est inhalée,
  • Elles ont moins de cellules du système immunitaire de l’hôte.

Les zones préférentielles de la mycobactérie sont les segments apicaux et ceux dorsaux des lobes supérieurs et le segment apical du lobe inférieur.

La tuberculose peut se montrer de deux manières différentes au niveau des symptômes et de la radio :

1) La forme exsudative qui touche les alvéoles et on voit des taches claires convergentes.
Dans l’image de gauche, il y a une tache blanche à gauche au niveau du :

  • Segment apical du lobe inférieur,
  • Lobe supérieur gauche.

Tubercolosi radiografia linfonodi ingrossati

Dans ces régions, la bactérie est généralement inactive.
Il y a une adénopathie satellite du médiastin : le médiastin est très large et il a un aspect arrondi sur le côté droit.
Il y a une augmentation de volume du hile pulmonaire ou une augmentation de volume des ganglions lymphatiques du médiastin (partie centrale du thorax) qui changent l’aspect normal de la radiographie du thorax.

Dans l’image de droite, entre la trachée et le bord droit du poumon, il y a un espace de forme arrondie. Dans ce cas, il est relativement facile d’identifier le gonflement des ganglions lymphatiques grâce à une grande tache claire au niveau du tissu pulmonaire.
Ce type d’image est observé en cas de TBC mais aussi en cas de cancer du poumon.

 

2) La forme fibro-caséeuse où la nécrose est prédominante et se répand jusqu’à la bronche.
Le contenu du tubercule est éliminé par voie aérienne en toussant. Cela provoque la formation de « cavernes tuberculeuses« , c’est-à-dire des structures avec :

  • Une paroi assez épaisse,
  • Le centre radio-transparent (sur la radiographie, il est noir).

tac caverna tubercolare parete granulomaUne densification pulmonaire (région blanche)  se forme et elle se répand jusqu’au niveau de la bronche où la substance nécrotique est éliminée.
Dans la section horizontale du scanner (image de droite), on voit la formation de cavernes c’est-à-dire des cavités creusées avec une paroi propre, qui se trouvent dans les régions atteintes.
L’aspect de la caverne qui se forme est très différent du kyste :

  • Le kyste a les parois très fines,
  • Dans les cavernes tuberculeuses les parois sont épaisses, environ 1,5 à 2 cm.

L’air qui entre se place plus haut que la substance liquide de la nécrose caséeuse Entre l’air et la nécrose il se forme donc un « niveau hydro-aérique ».
Cela est encore plus visible au scanner qu’à la radiographie.
En réalité, on peut également voir ce type de radio et de scanner en cas de néoplasie pulmonaire qui provoque une nécrose (de type ischémique) et qui entre en contact avec la bronche.

Lorsque la bactérie entre dans la circulation sanguine, elle provoque une forme de TBC dite miliaire.
Dans ce cas la bactérie :

  • Se répand,
  • Pénètre partout dans le poumon,
  • Provoque beaucoup d’opacités micronodulaires disséminées dans les deux poumons.

Ces opacités correspondent aux granulomes de l’interstitium pulmonaire avec des nodules très petits.
Les images d’une radiographie de TBC miliaire peuvent, dans de rares cas, être observées en cas d’autres maladies, dont :

Les petits nodules microscopiques sont typiques et ils peuvent confluer entre eux en formant des opacités beaucoup appelées tuberculomes, comme dans l’image de scanographie de droite, au niveau sous-pleural.

TUBERCOLOSI tac tubercolomi

 

Patient souffrant de tuberculeuse miliaire : on a parfois du mal à observer ce type de tuberculose sur la radiographie, mais la scanographie montre une figure semblable à une petite branche d’un arbre (la bronche) avec toutes les fleurs (les micronodules) à côté du vaisseau sanguin, appelée « arbre en fleur » ou « tree in bud » (image de gauche).

Cela signifie que le patient est en train d’éliminer activement les bactéries.

Il y a de plus en plus souvent des personnes âgées qui ont souffert de TBC quand elles étaient jeunes dont on en voit aujourd’hui les conséquences :

  • Ils ont une fibrose (une formation de tissu fibreux cicatriciel),
  • Les poumons se déforment dans les régions touchées (surtout les lobes supérieurs).

Au scanner, on observe la distorsion du parenchyme et des opacités interstitielles fibreuses dans les poumons.
Les hiles peuvent s’étirer vers le haut : ils arrivent normalement à la moitié poumon environ, alors que dans ce cas, ils peuvent arriver sous les clavicules.
Le tissu conjonctif des segments apicaux pulmonaires tire vers le haut et provoque ce  phénomène.
Des calcifications peuvent se produire dans le tissu fibreux.

 

Traitement pour la tuberculose pulmonaire

La plupart des patients atteints de TBC peuvent guérir. Toutefois, il ne faut pas arrêter le traitement pharmacologique avant le terme indiqué car cela peut laisser une souche résistante aux médicaments contre la TBC, ce qui est extrêmement difficile à soigner.

Ce traitement des sujets atteints d’infection latente est effectué seulement chez les sujets à risque d’évolution, comme les immunodéprimés, etc.

Les médicaments pour traiter la TBC active sont :

Isoniazide (INH) est un des médicaments les plus prescrits.
Il est économique et efficace et peut soigner la plupart des cas de TBC.
Le traitement préventif par INH est recommandé aux personnes :

  • Proches d’une personne infectée ;
  • Positifs au test de Mantoux et avec une radio thoracique anormale qui indique une TBC latente ;
  • Positifs depuis deux ans au test de la tuberculine ;
  • Positifs au test de Mantoux et atteints en même temps d’une autre maladie (par exemple, SIDA ou diabète) ou qui prennent des médicaments à base de cortisone.

Rifampicine (Rifinah) est l’un des médicaments les plus prescrits. Toutefois, à cause de la résistance croissante des bactéries aux médicaments, le médecin ajoute généralement :

  • La pyrazinamide,
  • La streptomycine,
  • L’éthambutol.

Environ 1 tuberculeux sur 7 présente des bactéries résistantes aux médicaments qui avaient permis de traiter la tuberculose jusque là.
La résistance se produit lorsque les patients ne réussissent pas à mener le traitement pharmacologique à son terme (minimum 6 mois).

Multi-résistance
Un problème du traitement de la tuberculose est la résistance à de multiples médicaments.
Il existe deux cas :

  • La résistance primaire : elle se trouve déjà dans la souche responsable de l’infection,
  • La résistance secondaire : elle apparaît au cours du traitement.

Il faut donc toujours effectuer un antibiogramme (examen pour évaluer la sensibilité d’une bactérie à l’antibiotique) pour savoir si le bacille est multi-résistant.

Pendant la grossesse, la tuberculose ne provoque :

La patiente peut se soigner avec les antibiotiques que lui a prescrit le médecin.

 

Combien de temps dure la tuberculose ? Le pronostic

Les temps de guérison sont d’environ 6 mois avec les traitements.

Conséquences à long terme
Les sujets guérissent toujours avec des conséquences :

  • Des calcifications,
  • Une fibrose de la plèvre,
  • Une calcification pleurale,
  • Des cavernes produite par le drainage de la substance qui se trouve dans le granulome.

par le passé, lorsqu’on ne prenait pas d’antibiotiques, certaines personnes développaientt un type de tuberculose chronique appelé phtisie.

 

Vaccin contre la tuberculose

Le vaccin contre la tuberculose est appelé « vaccin bilié de Calmette et Guérin » (BCG).
Malheureusement, il n’est pas très efficace (seulement chez environ 50 % des personnes) et il est possible de contracter la TBC après avoir fait le vaccin.

La protection diminue avec le temps.
Les sujets qui devraient se faire vacciner sont les sujets les plus à risques :

  • Les nouveaux-nés (qui risquent de souffrir de méningite),
  • Le personnel de santé,
  • Les personnes qui travaillent en prison où on trouve beaucoup de tuberculeux.