Épanchement pleural

L’épanchement pleural désigne la présence d’une quantité excessive de liquide dans la cavité pleurale.

Entre les poumons et la paroi thoracique se trouve une fine couche de liquide.
Ce liquide est essentiel parce qu’il agit comme lubrifiant entre le thorax et les poumons : il évite le frottement lors de la respiration.
L’espace où le liquide s’accumule entre la paroi thoracique et les poumons s’appelle la plèvre.

L’épanchement peut être unilatéral (à gauche ou à droite seulement) ou bilatéral. En outre, il est cloisonné quand il se déplace selon la position du patient.
Dans ce cas, il est basal s’il se trouve à la base du poumon, tandis qu’il est apical s’il se trouve au sommet du poumon.
On parle d’épanchement organisé quand le liquide se modifie et devient tissu fibreux. Dans ce cas, il peut obstruer la respiration.

 

 

Causes de l’épanchement pleural

Les épanchements pleuraux se divisent en deux catégories : les exsudats et les transsudats.
Le transsudat est causé par la perte de liquide dans la cavité pleurale. Il existe plusieurs causes, mais la plus fréquente est l’insuffisance ventriculaire gauche.

 

Épanchement pleural transsudatif

Causes fréquentes de transsudat :

  1. Insuffisance cardiaque et décompensation cardiaque (dans ce cas, il peut se manifester en même temps que l’épanchement péricardique)
  2. Cirrhose
  3. Hypoalbuminémie
  4. Dialyse péritonéale.

Causes moins fréquentes :

  1. Hypothyroïdie
  2. Pleurésie
  3. Syndrome néphrotique
  4. Rétrécissement mitral (appelé également sténose mitrale)
  5. Intervention de chirurgie cardiaque (par exemple, chez près de la moitié des patients qui ont subi un pontage aorto-coronarien)
  6. Embolie pulmonaire (80 % des cas sont des exsudats, les 20 % restants sont des transsudats).

Causes rares :

  1. Obstruction de la veine cave supérieure (généralement causée par une tumeur ou par des métastases pulmonaires)
  2. Péricardite
  3. Syndrome d’hyperstimulation ovarienne
  4. Syndrome de Demons-Meigs (tumeur bénigne de l’ovaire, ascite et épanchement pleural).

 

Épanchement pleural exsudatif

L’épanchement pleural exsudatif est causé par des pertes dans les vaisseaux sanguins.

Ces pertes sont dues à une maladie pulmonaire.

Causes fréquentes d’exsudat :

  1. Pneumonie bactérienne
  2. Embolie pulmonaire
  3. Tumeur : en général, cancer du poumon chez les hommes et cancer du sein chez les femmes. L’épanchement pleural unilatéral est plus fréquent en cas de néoplasie.

Causes moins fréquentes :

  1. Infarctus pulmonaire
  2. Maladie auto-immune, en particulier la polyarthrite rhumatoïde et le lupus
  3. Exposition à l’amiante et mésothéliome
  4. Maladie du foie et des reins
  5. Pancréatite
  6. Complication de l’infarctus aigu du myocarde (syndrome de Dressler)
  7. Infections pulmonaires, notamment la tuberculose.

Causes rares :

  1. Syndrome des ongles jaunes, caractérisé par les symptômes suivants : ongles jaunes, lymphœdème, épanchement pleural et bronchectasies ;
  2. Effets indésirables des médicaments (notamment méthotrexate, amiodarone, nitrofurantoïne et phénytoïne) ;
  3. Infection virale (zona, morbillivirus, par exemple) ;
  4. Infections fongiques.

 

Épidémiologie

Aux États-Unis, l’incidence de l’épanchement pleural est d’environ 1,5 millions de cas par an.
L’épanchement pleural parapneumonique se manifeste chez environ la moitié des patients hospitalisés pour des cas de pneumonie bactérienne.
L’empyème (accumulation de pus) et l’épanchement pleural parapneumonique se manifestent en particulier chez les nourrissons et les enfants.

 

Symptômes de l’épanchement pleural

Les symptômes possibles de l’épanchement pleural sont :

  • Sensation d’oppression thoracique
  • Douleur thoracique (dans certains cas)
  • Essoufflement ou respiration courte
  • Toux
  • Fièvre avec empyème (si la cause est la pneumonie)
  • Hoquet
  • Dyspnée (essoufflement).

 

Diagnostic de l’épanchement pleural

 

Examen clinique objectif

Examen : Le médecin doit savoir  :

  1. Est-ce qu’il y a eu une perte de poids qui peut indiquer un épanchement néoplasique ?
  2. Est-ce que les doigts sont jaunis par la nicotine ?
  3. Est-ce que le patient souffre d’hippocratisme digital ?
  4. Est-ce que le patient souffre de douleurs rhumatismales ?
  5. Est-ce que le patient est dyspnéique ?
  6. Est-ce que les ganglions lymphatiques sont gonflés ?

Si l’épanchement est unilatéral et abondant (au moins 1 litre), le mouvement sur le côté du thorax affecté est réduit.

Palpation : sur le côté de l’épanchement, l’expansion de la poitrine est réduite. On peut constater à la palpation la déviation de la trachée.
En l’absence de collapsus pulmonaire, la trachée est déviée vers le côté concerné.
La vibration vocale peut être atténuée.

 

Percussion : lors de la percussion, l’épanchement provoque un bruit sourd.

Auscultation : en cas d’épanchement, le bruit de la respiration est réduit ou absent.
En cas d’épanchement pleural, la résonance vocale disparaît, sauf sur la surface supérieure. C’est le phénomène de l’égophonie (la voix ressemble au bêlement d’une chèvre).
La première étape du diagnostic est une simple radiographie du thorax. Pour confirmer la présence du liquide pleural en excès, on fait une échographie, un scanner ou les deux.
L’échographie permet de quantifier l’épanchement.
Les calcifications et les plaques pleurales peuvent se former en cas d’exposition à l’amiante.
L’étape suivante est d’analyser un échantillon de liquide pleural.
Le prélèvement de liquide accumulé dans la plèvre est appelé thoracentèse thérapeutique.
La quantité de liquide prélevée peut varier de 30 ml à 2 litres.
Dans certains cas particuliers, le fluide est exporté grâce à l’introduction d’un drain intercostal dans l’espace pleural.
Si le patient souffre d’un cancer, le fluide est exporté grâce à un drainage thoracique.
Cette procédure peut durer plus d’une journée.

 

Interprétation des résultats de l’analyse du liquide pleural

  1. L’exsudat a un taux de protéines > 30g/L ;
  2. Le transsudat a un taux de protéines < 30g/L.

Analyse du liquide pleural
Si le liquide est clair, la cause peut être la tuberculose, la cirrhose du foie accompagnée d’ascite, un traumatisme (par exemple une fracture des côtes accompagnée d’un pneumothorax) ou une néoplasie.
L’épanchement hématique peut être causé par une tumeur ou un traumatisme.
Le liquide, semblable à de la graisse, peut provenir de la rupture d’un vaisseau chylifère ou d’une pleurésie. Si l’épanchement présente du pus, cela signifie qu’il peut être causé par une infection bactérienne ou par un abcès.

Diagnostic différentiel
Le médecin doit exclure :

  • Fièvre Q
  • Insuffisance cardiaque congestive
  • Œdème pulmonaire
  • Lésions diaphragmatiques
  • Lésion de l’œsophage
  • Hypothyroïdie
  • Néoplasie du poumon
  • Pancréatite
  • Polyarthrite rhumatoïde.

 

Épanchement pleural malin

Il s’agit d’une complication respiratoire qui se développe chez les patients atteints du cancer.

Causes
Une prise prolongée de médicaments pour la chimiothérapie ou la radiothérapie peut provoquer un épanchement pleural malin.
Les maladies qui provoquent cette complication sont :

  • Cancer du sein
  • Leucémie (cancer du sang)
  • Lymphome (cancer qui endommage le système immunitaire)
  • Cancer du poumon.

 

 

Stades,cancer du larynxQuel traitement est prescrit ?

Si l’épanchement est provoqué par la tuberculose ou par d’autres infections, le médecin prescrit des antibiotiques.
En cas de pleurésie, il peut prescrire des antibiotiques et des médicaments à base de cortisone.
Les temps de guérison dépendent des conditions du patient et de la thérapie.
Pendant la grossesse, la femme peut prendre des médicaments à base de cortisone ainsi que des antibiotiques, mais seulement sur prescription médicale.
Si la cause est un cancer, la chimiothérapie et la radiothérapie peuvent être nécessaires.
Si l’épanchement est causé par une insuffisance cardiaque congestive, le patient doit prendre des diurétiques.

Thoracentèse. Une grande quantité de liquide dans la cavité pleurale (épanchement pleural massif) doit être drainée pour soulager les symptômes.
Cette procédure s’appelle thoracentèse. Il s’agit de l’introduction, à travers les côtes, d’un petit drain en plastique dans la paroi thoracique ou dans la cavité pleurale.
Le liquide accumulé sera prélevé à l’aide d’une seringue reliée à ce tube.

 

Intervention chirurgicale

Si cette maladie est récurrente (généralement en cas de cancer malin), le médecin peut conseiller la pleurodèse (union des deux feuillets de la plèvre). Il s’agit de drainer le fluide de la poitrine et d’injecter ensuite une substance chimique spéciale comme le talc ou la bléomycine dans la cavité pleurale.
Ce produit chimique provoque l’irritation des membranes pleuriques afin qu’elles restent collées.
L’espace pleural est soudé. Ainsi, le liquide ne peut plus s’accumuler à l’intérieur.
Une autre solution de traitement pour l’épanchement pleural est la pleurectomie ou l’ablation de la plèvre.
On insère un shunt (tube souple) pleuro-péritonéal qui permet au liquide pleural de s’écouler dans la cavité abdominale.

 

L’épanchement pleural est-il mortel ou récidivant ? Le pronostic

La durée de l’épanchement dépend de la cause de la maladie.
Les patients soignés au stade précoce présentent moins de complications par rapport aux autres.
L’épanchement peut se manifester à nouveau. Dans ces cas-là, le médecin peut conseiller une pleurodèse.
L’épanchement peut être dangereux, mais il n’est pas contagieux. Toutefois, certaines infections peuvent être transmises à d’autres personnes.