Épanchement pleural

L’épanchement pleural désigne la présence d’une quantité excessive de liquide dans la cavité pleurale.

L’espace où le liquide s’accumule entre la paroi thoracique et les poumons s’appelle cavité pleurale.

INDEX

Cet espace est délimités par deux plèvres :

  • La plèvre viscérale est la membrane interne du poumon,
  • La plèvre pariétale est la couche la plus extérieure et touche la cage thoracique.

Entre les poumons et la paroi thoracique se trouve une fine couche de liquide d’environ 10 à 15 ml.
Ce liquide est essentiel parce qu’il agit comme lubrifiant entre le thorax et les poumons : il évite le frottement lors de la respiration.

On parle d’épanchement pleural lorsque le liquide dans la cavité pleurale dépasse 200 à 300 ml.

L’épanchement peut être :

  • Unilatéral (à gauche ou à droite seulement), cela se produit par exemple en cas d’embolie ou de cirrhose,
  • Bilatéral, cela peut être provoqué par une insuffisance cardiaque.

On parle d’épanchement cloisonné lorsqu’il se déplace selon la position du patient.
Dans ce cas, il est :

  • Basal s’il se trouve à la base du poumon,
  • Apical s’il se trouve au sommet du poumon.

On parle d’épanchement organisé quand le liquide se modifie et devient tissu fibreux. Dans ce cas, il peut obstruer la respiration.

Origine du liquide dans la cavité pleurale – en savoir plus

Les plèvres sont des membranes semi-perméables constituées de :

  • Une couche de cellules mésothéliales,
  • Une couche de tissu conjonctif avec élastine et collagène.

On a un renouvellement continu du liquide pleural.

La quantité de liquides dépend de la loi de Starling :

  • Lorsqu’on a deux milieux divisés par une membrane, le milieu qui subit une pression hydrostatique plus élevée (sur les parois de ce qui le contient) pousse le liquide vers le milieu qui a une pression hydrostatique plus faible.
  • Le milieu avec une pression oncotique plus élevée (c’es-à-dire une concentration de protéines plus élevée) tend à absorber le liquide de l’autre milieu.

 

Causes de l’épanchement pleuralDerrame,pleural

Il y a deux catégories d’épanchement pleural :

  • Les exsudats, il s’agit de liquides troubles ou liquides sombres qui peuvent également contenir :
    • Du sang : on parle d’exsudat hémorragique,
    • Du liquide lymphatique, dit chylothorax,
    • Du pus, appelé empyème.
  • Les transsudats sont des liquides acqueuses clairs ou des liquides transparents.

Les différences principales entre le liquide pleural trassudatif ou celui exsudatif sont :

Le taux de protéines totales :

  • L’exsudat a un taux de protéines > 30g/L ;
  • Le transsudat a un taux de protéines < 30g/L.

Le rapport entre la concentration de protéines totales dans le liquide pleural par rapport au plasma :

  • >0.5 pour l’exsudat,
  • <0.5 pour le transsudat.

Le rapport entre les taux d’LDH (lactate déshydrogénase) dans le liquide et dans le plasma :

  • L’exsudat a un rapport >0.6,
  • Le transsudat a un rapport <0.6.

Les causes dépendent du type d’épanchement.

 

Épanchement pleural transsudatif

Le transsudat est causé par l’entrée de liquide dans la cavité pleurale à cause d’une altération de la pression sanguine dans les capillaires des plèvres.
Dans l’épanchement pleural de type transsudatif les capillaires sont intègres.
Il existe plusieurs causes, mais la plus fréquente est l’insuffisance ventriculaire gauche.

Causes fréquentes de transsudat :

  1. L’insuffisance cardiaque (elle peut se manifester en même temps que l’épanchement péricardique),
  2. La cirrhose associée à l’accumulation de liquide dans l’abdomen (ascite),
  3. L’hypoalbuminémie (un taux faible d’albumine dans le sang),
  4. La dialyse péritonéale.

Causes moins fréquentes :

  1. L’hypothyroïdie,
  2. Le syndrome néphrotique,
  3. Le rétrécissement mitral (appelé également sténose mitrale),
  4. L’embolie pulmonaire (80 % des cas sont des exsudats, les 20 % restants sont des transsudats).

embolie,pulmonaire,thrombose,embolieCauses rares :

  1. L’obstruction de la veine cave supérieure (généralement causée par une tumeur ou par des métastases pulmonaires),
  2. La péricardite,
  3. Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne,
  4. Le syndrome de Demons-Meigs (tumeur bénigne de l’ovaire, ascite et épanchement pleural).

Épanchement pleural exsudatif

L’épanchement pleural exsudatif est causé par des pertes dans les vaisseaux sanguins car ils ont des blessures en raison de traumatismes ou inflammations.
En cas de tumeur, il y a une altération du drainage lymphatique.
Ces pertes sont dues principalement à une maladie pulmonaire.
Le liquide exsudat est trouble.

Causes fréquentes d’exsudat :

  1. La pneumonie bactérienne et celle virale – L’épanchement pleural parapneumonique (pendant une pneumonie) se manifeste chez environ la moitié des patients hospitalisés pour des cas de pneumonie bactérienne.
    L’empyème (accumulation de pus) et l’épanchement pleural parapneumonique se manifestent en particulier chez les nourrissons et les enfants.
  2. L’embolie pulmonaire.
  3. Une tumeur : en général, cancer du poumon chez les hommes et cancer du sein chez les femmes. L’épanchement pleural unilatéral est plus fréquent en cas de néoplasie.
  4. Des traumatismes : une opértion chirurgicale abdominale et une intervention de chirurgie cardiaque (par exemple, chez près de la moitié des patients qui ont subi un pontage aorto-coronarien)

Causes moins fréquentes :

  1. L’infarctus pulmonaire,
  2. Une maladie auto-immune, en particulier la polyarthrite rhumatoïde et le lupus,
  3. L’exposition à l’amiante et le mésothéliome,
  4. La maladie des reins (urémie),
  5. La pancréatite,
  6. Une complication de l’infarctus aigu du myocarde (syndrome de Dressler),
  7. Des infections pulmonaires, notamment la tuberculose,
  8. Un abcès sous-phrénique (entre le diaphragme et le foie).

Causes rares :

  1. Le syndrome des ongles jaunes, caractérisé par les symptômes suivants : ongles jaunes, lymphœdème, épanchement pleural et bronchectasies,
  2. Des effets indésirables des médicaments (notamment méthotrexate, méthysergide, amiodarone, nitrofurantoïne et phénytoïne),
  3. Une infection virale (zona, morbillivirus, par exemple),
  4. Des infections fongiques.

Fréquence d’épanchement pleural

Aux États-Unis, l’incidence de l’épanchement pleural est d’environ 1,5 millions de cas par an.

Symptômes de l’épanchement pleural

Les symptômes possibles de l’épanchement pleural sont :

Diagnostic de l’épanchement pleural

Examen clinique objectif

Examen : le médecin doit savoir  :

  1. Est-ce qu’il y a eu une perte de poids qui peut indiquer un épanchement néoplasique ?
  2. Est-ce que les doigts sont jaunis par la nicotine ? Cela peut montrer des maladies de l’appareil respiratoire.
  3. Est-ce que le patient souffre d’hippocratisme digital ? A-t-il les doigts en baguettes de tambour ? Cela peut montrer des infections pulmonaires, des cardiopathies et une neoplasie des poumons.
  4. Est-ce que le patient souffre de douleurs rhumatismales ?
  5. Est-ce que le patient est dyspnéique ? A-t-il des difficultés respiratoires ?
  6. Est-ce que les ganglions lymphatiques sont gonflés ?
  7. Est-ce que le patient a des difficultés à bouger ? Si l’épanchement est unilatéral et abondant (au moins 1 litre), le mouvement sur le côté du thorax affecté est réduit.

Palpation : le médecin peut observer :

  • Sur le côté de l’épanchement, l’expansion de la poitrine est réduite.
  • On peut constater à la palpation la déviation de la trachée. En l’absence de collapsus pulmonaire, la trachée est déviée vers le côté concerné.
  • La vibration vocale peut être atténuée.

Percussion : lors de la percussion, l’épanchement provoque un bruit sourd.

Auscultation : le médecin appuye le stétoschope sur la cage thoracique du patient et il entend les bruits provenants des poumons :

  • Le murmure vésiculaire (le bruit provoqué par le passage d’air dans les alvéoles) est réduit ou absent,
  • En cas d’épanchement pleural, la résonance vocale disparaît, sauf sur la surface supérieure. C’est le phénomène de l’égophonie (la voix ressemble au bêlement d’une chèvre).

Examens instrumentaux 

Radiographie
La première étape du diagnostic est une simple radiographie du thorax qui montre :

  • Une opacité (tache blanche) très répandue, si l’épanchement se trouve à gauche il couvre le cœur, alors qu’il couvre le lobe inférieur de droite s’il est a droite.
  • Le bord externe de l’opacité est plus en haut du cœur, cela se produit en raison de la capillarité, c’est-à-dire lorsqu’un tuyeau de petit diamètre est inséré dans un liquide, celui remonte outre le niveu du liquide à l’extérieur.

radiographie épanchement pleural

 

Écographie et scanner

  • Pour confirmer la présence du liquide pleural en excès, on fait une échographie, un scanner ou les deux.
  • L’échographie permet de quantifier l’épanchement.
  • Les calcifications et les plaques pleurales peuvent se former en cas d’exposition à l’amiante.

L’étape suivante est d’analyser un échantillon de liquide pleural.

Thoracentèse et examen du liquide pleural

  • Le prélèvement de liquide accumulé dans la plèvre est appelé thoracentèse thérapeutique.
  • On effecte une anesthésie locale dans la région de l’épanchement.
  • On prélève un echantillon de liquide à l’aide d’une aiguille.
  • La quantité de liquide prélevée peut varier de 30 ml à 2 litres.
  • Dans certains cas particuliers, le fluide est exporté grâce à l’introduction d’un drain intercostal dans l’espace pleural.
    Si le patient souffre d’un cancer, le fluide est exporté grâce à un drainage thoracique.
  • Cette procédure peut durer plus d’une journée.

 

Interprétation des résultats de l’analyse du liquide pleural

Analyse du liquide pleural
Si le liquide est trouble, la cause peut être :

L’épanchement hématique (avec du sang) peut être causé par :

  • Une tumeure,
  • Un traumatisme.

intervention,pour,pneumothorax
Le liquide exsudatif, semblable au lait peut provenir de :

  • La rupture d’un vaisseau chylifère (vaisseau lymphatique),
  • Une néoplasie (lymphome).

Si l’épanchement présente du pus, cela peut être provoqué par :

  • Une infection bactérienn,
  • Un abcès.

Lorsque le pH du liquide est inférieur à 6.8 le patient peut avoir :

  • Un empyème,
  • La rupture de l’œsophage.

Diagnostic différentiel
Le médecin doit exclure :

  • La fièvre Q,
  • Des lésions ou des hernies diaphragmatiques,
  • La lésion de l’œsophage,La fibrose ou l’épaississement de la plèvre,
  • L’atélectasie du poumon (collapsus du poumon).

Épanchement pleural malin

Il s’agit d’une complication respiratoire qui se développe chez les patients atteints du cancer.

Causes
Les épenchements malins sont provoqués par des métastases des plèvres. Ce type d’épanchement pleural se produit chez les patients souffrant de tumeurs malignes au stade avancé.
Les tumeurs qui provoquent cette complication sont :

 

poumon,épanchement,pleuralLe traitement pour l’épanchement pleural

Médicaments
Si l’épanchement est provoqué par la tuberculose ou par d’autres infections, le médecin prescrit :

Pendant la grossesse, la femme peut prendre des médicaments à base de cortisone ainsi que des antibiotiques, mais seulement sur prescription médicale.

Si la cause est un cancer, on peut avoir besoin de :

  • La chimiothérapie,
  • La radiothérapie.

Si l’épanchement est causé par une insuffisance cardiaque congestive, le médecin prescrit des diurétiques.

Thoracentèse. Une grande quantité de liquide dans la cavité pleurale (épanchement pleural massif) doit être drainée pour soulager les symptômes.
Cette procédure s’appelle thoracentèse. Il s’agit de l’introduction, à travers les côtes, d’un petit drain en plastique (cathéter) :

  • Dans la paroi thoraciquee,
  • Dans la cavité pleurale.

Le liquide accumulé sera prélevé à l’aide d’une seringue reliée à ce tube.

Intervention chirurgicale pour l’épanchement pleural


Si cette maladie est récurrente (généralement en cas de cancer malin), le médecin peut conseiller la pleurodèse (union des deux feuillets de la plèvre).

  • Il s’agit de drainer le fluide de la poitrine.
  • Puis on injecte une substance chimique spéciale comme le talc ou la bléomycine dans la cavité pleurale.
  • Ce produit chimique provoque l’irritation des membranes pleuriques afin qu’elles restent collées.
  • L’espace pleural est soudé. Ainsi, le liquide ne peut plus s’accumuler à l’intérieur.

Une autre solution de traitement pour l’épanchement pleural provoqué par un mésothéliome malin est la pleurectomie ou l’ablation de la plèvre pariétale.

L’ablation de la plèvre peut être effectuée par :

  • Thoracoscopie vidéo-assistée : il s’agit d’une intervention peu invasive par laquelle le chirurgie effectue trois petites incisions où il insère les instruments,
  • Thoracotomie : le chirurgien effectue une incision thoracique pour arriver au pomon atteint, l’extraire et retirer la plèvre.

On insère un shunt (tube souple) dans le thorax qui permet au liquide pleural de s’écouler dans la cavité abdominale.

L’épanchement pleural est-il mortel ou récidivant ? Le pronostic

La durée de l’épanchement dépend de la cause de la maladie.
Les patients soignés au stade précoce présentent moins de complications par rapport aux autres.
L’épanchement peut se manifester à nouveau, surtout se le patient souffre de cancer du poumon. Dans ces cas-là, le médecin peut conseiller une pleurodèse.
L’épanchement peut être dangereux, mais il n’est pas contagieux. Toutefois, certaines infections qui le provoquent peuvent être transmises à d’autres personnes.

Sources: https://www.mesotheliomagroup.com/treatment/surgery/pleurectomy/