Épanchement pleural | Droit, cloisonné ou malin | Causes et traitement

L’épanchement pleural désigne la présence d’une quantité excessive de liquide dans la cavité pleurale.
L’espace où le liquide s’accumule entre la paroi thoracique et les poumons s’appelle cavité pleurale.

INDEX


Cet espace est délimité par deux plèvres :

  • La plèvre viscérale (ou feuillet viscéral) est la membrane interne du poumon,
  • La plèvre pariétale (ou feuillet pariétal) est la couche la plus extérieure et touche la cage thoracique.

Entre les poumons et la paroi thoracique se trouve une fine couche de liquide d’environ 10 à 15 ml.
Ce liquide est essentiel parce qu’il agit comme lubrifiant entre le thorax et les poumons : il évite le frottement lors de la respiration.

On parle d’épanchement pleural lorsque le liquide dans la cavité pleurale dépasse 200 à 300 ml.

L’épanchement peut être :

  • Unilatéral (à gauche ou à droite seulement), cela se produit par exemple en cas d’embolie ou de cirrhose,
  • Bilatéral, cela peut être provoqué par une insuffisance cardiaque.

On parle d’épanchement libre ou cloisonné lorsqu’il se déplace selon la position du patient.
Dans ce cas, il est :

  • Basal, s’il se trouve à la base du poumon,
  • À l’apex, s’il se trouve au sommet du poumon (partie supérieure).

On parle d’épaississement pleural fibreux quand le liquide se modifie et devient du tissu fibreux. Dans ce cas, il peut obstruer la respiration.

Origine du liquide dans la cavité pleurale – en savoir plus
Les plèvres sont des membranes semi-perméables constituées :

  • D’une couche de cellules mésothéliales,
  • D’une couche de tissu conjonctif avec élastine et collagène.

Le liquide pleural se renouvelle continuellement.
La quantité de liquides dépend de la loi de Starling :

  • Lorsqu’on a deux milieux divisés par une membrane, le milieu qui subit une pression hydrostatique plus élevée (sur les parois de ce qui le contient) pousse le liquide vers le milieu qui a une pression hydrostatique plus faible.
  • Le milieu avec une pression oncotique plus élevée (c’est-à-dire une concentration de protéines plus élevée) tend à absorber le liquide de l’autre milieu.

 

Causes de l’épanchement pleuralDerrame,pleural

Il y a deux catégories d’épanchement pleural :

  • Les exsudats, il s’agit de liquides troubles ou sombres qui peuvent également contenir :
    • Du sang : on parle d’exsudat hémorragique,
    • Du liquide lymphatique, dit chylothorax,
    • Du pus, appelé exsudat purulent ou empyème.
  • Les transsudats sont des liquides clairs aqueux ou transparents.

Les différences principales entre le liquide pleural transsudatif ou celui exsudatif sont :

  • Le taux de protéines totales :
    • L’exsudat a un taux de protéines > 30g/L ;
    • Le transsudat a un taux de protéines < 30g/L.
  • Le rapport entre la concentration de protéines totales dans le liquide pleural par rapport au plasma :
    • > 0.5 pour l’exsudat,
    • < 0.5 pour le transsudat.
  • Le rapport entre les taux d’LDH (lactate déshydrogénase) dans le liquide pleural par rapport au plasma :
    • L’exsudat a un rapport > 0.6,
    • Le transsudat a un rapport < 0.6.

Les causes dépendent du type d’épanchement.

 

Épanchement pleural transsudatif

Le transsudat est causé par l’entrée de liquide dans la cavité pleurale à cause d’une altération de la pression sanguine dans les vaisseaux capillaires des plèvres.
Dans l’épanchement pleural de type transsudatif les vaisseaux capillaires sont intacts.
Il existe plusieurs causes, mais la plus fréquente est l’insuffisance ventriculaire gauche.

Causes fréquentes de transsudat :

  1. L’insuffisance cardiaque (elle peut se manifester en même temps que l’épanchement péricardique),
  2. La cirrhose associée à l’accumulation de liquide dans l’abdomen (ascite),
  3. L’hypoalbuminémie (un taux faible d’albumine dans le sang),
  4. La dialyse péritonéale.

Causes moins fréquentes :

  1. L’hypothyroïdie,
  2. Le syndrome néphrotique,
  3. Le rétrécissement mitral (appelé également sténose mitrale),
  4. L’embolie pulmonaire (80 % des cas sont des exsudats, les 20 % restants sont des transsudats).

embolie,pulmonaire,thrombose,embolieCauses rares :

  1. L’obstruction de la veine cave supérieure (généralement causée par une tumeur ou par des métastases pulmonaires),
  2. La péricardite,
  3. Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (HSO),
  4. Le syndrome de Demons-Meigs (tumeur bénigne de l’ovaire, ascite et épanchement pleural).

 

Épanchement pleural exsudatif

L’épanchement pleural exsudatif est causé par des pertes dans les vaisseaux sanguins car ils ont été endommagés en raison de traumatismes ou d’inflammations.
En cas de tumeur, il y a une altération du drainage lymphatique.
Ces pertes sont dues principalement à une maladie pulmonaire.
Le liquide exsudat est trouble.

Causes fréquentes d’exsudat :

  1. La pneumonie bactérienne et virale – L’épanchement pleural parapneumonique (pendant une pneumonie) se manifeste chez environ la moitié des patients hospitalisés pour des cas de pneumonie bactérienne.
    L’empyème (accumulation de pus) et l’épanchement pleural parapneumonique se manifestent en particulier chez les nourrissons et les enfants.
  2. L’embolie pulmonaire.
  3. Une tumeur : en général, cancer du poumon chez les hommes et cancer du sein chez les femmes. L’épanchement pleural unilatéral est plus fréquent en cas de néoplasie.
  4. Des traumatismes : une opération chirurgicale abdominale et une intervention de chirurgie cardiaque (par exemple, chez près de la moitié des patients qui ont subi un pontage aorto-coronarien).

Causes moins fréquentes :

  1. L’infarctus pulmonaire,
  2. Une maladie auto-immune, en particulier la polyarthrite rhumatoïde et le lupus,
  3. L’exposition à l’amiante et le mésothéliome,
  4. La maladie des reins (urémie),
  5. La pancréatite,
  6. Une complication de l’infarctus aigu du myocarde (syndrome de Dressler),
  7. Des infections pulmonaires, notamment la tuberculose,
  8. Un abcès sous-phrénique (entre le diaphragme et le foie).

Causes rares :

  1. Le syndrome des ongles jaunes, caractérisé par les symptômes suivants :
    • Ongles jaunes,
    • Lymphœdème,
    • Épanchement pleural,
    • Bronchectasies,
  2. Des effets indésirables des médicaments (notamment méthotrexate, méthysergide, amiodarone, nitrofurantoïne et phénytoïne),
  3. Une infection virale (zona, morbillivirus, par exemple),
  4. Des infections fongiques.

 

Fréquence d’épanchement pleural

Aux États-Unis, l’incidence de l’épanchement pleural est d’environ 1,5 millions de cas par an.

 

Symptômes de l’épanchement pleural

Les symptômes possibles de l’épanchement pleural sont :

 

Diagnostic de l’épanchement pleural

Examen clinique objectif

Examen : le médecin doit savoir :

  1. Y a-t-il eu une perte de poids qui peut indiquer un épanchement néoplasique ?
  2. Les doigts ont-il la couleur de la nicotine ? Cela peut montrer des maladies de l’appareil respiratoire.
  3. Le patient souffre-t-il d’hippocratisme digital ou de « doigts en baguettes de tambour » ? Cela peut indiquer des infections pulmonaires, des cardiopathies et une néoplasie des poumons.
  4. Le patient souffre-t-il de douleurs rhumatismales ?
  5. Le patient est-il dyspnéique ? A-t-il des difficultés respiratoires ?
  6. Les ganglions lymphatiques sont-ils gonflés ?
  7. Le patient a-t-il des difficultés à bouger ? Si l’épanchement est unilatéral et abondant (au moins 1 litre), le mouvement sur le côté du thorax affecté est réduit.

Palpation : le médecin peut observer :

  • Sur le côté de l’épanchement, l’expansion de la poitrine est réduite.
  • On peut constater à la palpation la déviation de la trachée.
    En l’absence de collapsus pulmonaire, la trachée est déviée vers le côté touché.
  • La vibration vocale (entendu grâce au chiffre 33) peut être atténuée.

Percussion : lors de la percussion, l’épanchement provoque un bruit sourd.

Auscultation : le médecin appuie le stéthoscope sur la cage thoracique du patient et il entend les bruits provenant des poumons :

  • Le murmure vésiculaire (le bruit provoqué par le passage de l’air dans les alvéoles) est réduit ou absent,
  • En cas d’épanchement pleural, la résonance vocale disparaît, sauf sur la surface supérieure. C’est le phénomène de l’égophonie (la voix ressemble au bêlement d’une chèvre).

 

Examens instrumentaux 

Radiographie
La première étape du diagnostic est une simple radiographie du thorax qui montre :

  • Une opacité (tache blanche) très étendue. Si l’épanchement se trouve à gauche, il couvre le cœur, alors qu’il couvre le lobe inférieur de droite s’il est a droite.
  • Le bord externe de l’opacité est plus haut que le cœur, défini comme image en ménisque ou bien courbe de DamoiseauCela se produit en raison de la capillarité, c’est-à-dire lorsqu’un tube de petit diamètre est inséré dans un liquide, celui-ci remonte au-delà du niveau du liquide à externe.

radiographie épanchement pleural

 

Écographie et scanner

  • Pour confirmer la présence du liquide pleural en excès, on fait une échographie, un scanner ou les deux.
  • L’échographie permet de quantifier l’épanchement.
  • Les calcifications et les plaques pleurales peuvent se former en cas d’exposition à l’amiante.

L’étape suivante est d’analyser un échantillon de liquide pleural.

 

Thoracentèse et examen du liquide pleural

  • Le prélèvement de liquide accumulé dans la plèvre est appelé thoracentèse thérapeutique.
  • Une anesthésie locale est effectuée dans la région de l’épanchement.
  • Un échantillon de liquide est prélevé à l’aide d’une aiguille.
  • La quantité de liquide prélevée peut varier de 30 ml à 2 litres.
  • Dans certains cas, le liquide est exporté grâce à l’introduction d’un drain intercostal dans l’espace pleural.
    Si le patient souffre d’un cancer, le fluide est exporté grâce à un drainage thoracique.
  • Cette procédure peut durer plus d’une journée.

 

Interprétation des résultats de l’analyse du liquide pleural

Aspect du liquide pleural
Si le liquide est trouble, la cause peut être :

L’épanchement hématique (avec du sang) peut être causé par :

  • Une tumeur,
  • Un traumatisme.

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Le liquide exsudatif, semblable au lait peut provenir de :

  • La rupture d’un vaisseau chylifère (vaisseau lymphatique),
  • Une néoplasie (lymphome).

Si l’épanchement contient du pus, cela peut être provoqué par :

  • Une infection bactérienne,
  • Un abcès.

Lorsque le pH du liquide est inférieur à 6.8 le patient peut avoir :

  • Un empyème,
  • La rupture de l’œsophage.

 

Diagnostic différentiel

Le médecin doit exclure :

  • La fièvre Q (coxiellose),
  • Des lésions ou des hernies diaphragmatiques,
  • La lésion de l’œsophage,
  • La fibrose ou l’épaississement de la plèvre,
  • L’atélectasie du poumon (collapsus du poumon).

 

Épanchement pleural malin

Il s’agit d’une complication respiratoire qui se développe chez les patients atteints de cancer.

Causes
L’épanchement pleural malin est provoqué par des métastases dans les plèvres. Ce type d’épanchement pleural se produit chez les patients souffrant de tumeurs malignes en stade avancé.
Les tumeurs qui provoquent cette complication sont :

 

poumon,épanchement,pleuralLe traitement pour l’épanchement pleural

Médicaments
Si l’épanchement est provoqué par la tuberculose ou par d’autres infections, le médecin prescrit :

Pendant la grossesse, la femme peut prendre des médicaments à base de cortisone ainsi que des antibiotiques, mais seulement sur prescription médicale.

Si la cause est un cancer, on peut avoir besoin de :

  • Chimiothérapie,
  • Radiothérapie.

Si l’épanchement est causé par une insuffisance cardiaque congestive, le médecin prescrit des diurétiques.

Thoracentèse. Une grande quantité de liquide dans la cavité pleurale (épanchement pleural massif) doit être drainée pour soulager les symptômes.
Cette procédure s’appelle thoracentèse. Il s’agit de l’introduction, à travers les côtes, d’un petit drain en plastique (cathéter) :

  • Dans la paroi thoracique,
  • Dans la cavité pleurale à travers les côtes.

Le liquide accumulé sera prélevé à l’aide d’une seringue reliée à ce tube.

 

Intervention chirurgicale pour l’épanchement pleural


1. Si cette maladie est récurrente (généralement en cas de cancer malin), le médecin peut conseiller la pleurodèse (union des deux feuillets de la plèvre).

  • Il s’agit de drainer le liquide de la poitrine.
  • Puis, une substance chimique spéciale comme le talc stérile ou la bléomycine est injectée dans la cavité pleurale.
  • Ce produit chimique provoque l’irritation des membranes pleuriques afin qu’elles restent collées.
  • L’espace pleural est soudé. Ainsi, le liquide ne peut plus s’accumuler à l’intérieur.

 

2. Une autre solution de traitement pour l’épanchement pleural provoqué par un mésothéliome malin est la pleurectomie ou l’ablation de la plèvre pariétale.

L’ablation de la plèvre peut être effectuée par :

  • Thoracoscopie vidéo-assistée : il s’agit d’une chirurgie mini invasive dans laquelle le chirurgie effectue trois petites incisions pour insérer les instruments,
  • Thoracotomie : le chirurgien effectue une incision thoracique pour arriver au poumon atteint, l’extraire et retirer la plèvre.

Un shunt (tube souple) est inséré dans le thorax, ce qui permet au liquide pleural de s’écouler dans la cavité abdominale.

 

L’épanchement pleural est-il mortel ou récidivant ? Le pronostic

La durée de l’épanchement dépend de la cause de la maladie.
Les patients soignés au stade précoce présentent moins de complications par rapport aux autres.
L’épanchement peut se manifester à nouveau, surtout si le patient souffre de cancer du poumon. Dans ce cas, le médecin peut conseiller une pleurodèse.
L’épanchement peut être dangereux, mais il n’est pas contagieux. Toutefois, certaines infections qui le provoquent peuvent être transmises à d’autres personnes.

 

Sources : https://www.mesotheliomagroup.com/treatment/surgery/pleurectomy/