Carcinome mammaire

Le carcinome mammaire est une tumeur qui se forme dans les tissus du sein.

Le plus fréquente est le carcinome canalaire qui commence au niveau des parois des canaux galactophores (tubes subtiles qui transportent le lait des lobules du sein vers les tétons).
Un autre type de cancer du sein est le carcinome lobulaire, qui commence dans les lobules du sein (glande mammaire).
Le carcinome mammaire est invasif, c’est une tumeur qui s’est propagé en partant des canaux ou lobules du sein au tissu normal environnant.

Carcinome mammaire
Carcinome mammaire

Le cancer survient chez les hommes et les femmes, bien que le cancer du sein masculin soit rare.
La tumeur du sein est la plus fréquente chez les femmes, suivie de celui du colon, poumon, estomac et de l’utérus.

Anatomie pathologique d’un sein féminin
Le sein d’une femme mature se compose de :

  • Tissu adipeux ;
  • Tissu conjonctif ;
  • De milliers de lobules : petites glandes qui produisent le lait.
  • Le lait d’une mère qui allaite passe par de petits conduits (tubes) pour ressortir vers le téton.

Comme toute autre partie du corps, le sein est composé de milliards de cellules microscopiques.
Ces cellules se multiplient de manière ordonnée et se forment de nouvelles cellules pour remplacer celles mortes.
Dans un cancer, les cellules se multiplient de façon incontrôlée et deviennent alors plus nombreuses qu’elles ne devraient l’être.
La tumeur maligne du sein est vascularisée, c’est-à-dire arrivent les vaisseaux sanguins qui transportent les substances nutritives, l’ oxygène et permettent la croissance des cellules cancéreuses.

 

Types de carcinome mammaire

Carcinome canalaire in situ
Carcinome canalaire in situ (CCIS) est un cancer du sein non infiltrant dans lequel les cellules anormales sont contenues dans la paroi interne du galactophore du canal artériel (canal qui sert à porter le lait vers les tétons).

Carcinome canalaire infiltrant
Le carcinome canalaire infiltrant est un cancer du sein, dans lequel les cellules anormales qui sont originaires de la paroi interne du canal galactophore, envahissent les tissus avoisinants.
Les cancers invasifs sont souvant hormono-dépendantes, c’est-à-dire qu’ils contiennent les récepteurs des œstrogènes.
Le carcinome canalaire invasif est multifocal, cela signifie qu’il réside dans de multiples endroits du même quadrant.
Il s’agit d’une tumeur maligne très agressive.

Le Carcinome mammaire triple négatif
Le carcinome mammaire triple négatif est un cancer dans lequel, les cellules cancéreuses n’ont pas de récepteurs des œstrogène, de la progestérone et de la protéine HER2/neu.
Les tumeurs du sein triple négatif ont une vitesse de croissance et de propagation plus rapide par rapport à beaucoup d’autres types de cancer du sein.
Étant donné que les cellules cancéreuses n’ont aucun de ces récepteurs, ni le traitement hormonal, ni les médicaments pour HER2 ne sont efficaces.
La chimiothérapie peut toujours être utile et souvent est également recommandée pour la maladie au stade précoce, car elle réduit les risques de récidive.

Cancer du sein inflammatoire
Le carcinome mammaire inflammatoire affecte la peau, provoquant un durcissement étendu, mais on ne ressent pas la tumeur à la palpation.

Cancer du sein métastatique
Le carcinome mammaire métastatique est un cancer qui se propage au-delà du sein causant des métastases pulmonaires, osseuses ou cérébrales.

Le carcinome mammaire pendant la grossesse
Les femmes à qui on a diagnostiqué une tumeur du sein pendant la grossesse ont aussi souvent des préoccupations pour les complications liées à la naissance du bébé.

Cancer du sein occulte
Si il y a des métastases aux ganglions lymphatiques axillaires, mais on ne trouve pas la tumeur dans le sein, le cancer est définit comme occulte.

Autres types
Les types de cancer du sein les moins courants sont :

  • Carcinome médullaire ;
  • Carcinome tubulaire ;
  • Carcinome mucineux.

 

Carcinome infiltrant ou in situ?

En général, les tumeurs du sein sont diagnostiqués lorsque la tumeur s’est propagée depuis dans un conduit ou lobules de tissu mammaire environnant.
Ils sont appelés cancers du sein invasifs ou infiltrantes et sont divisés en tumeurs qui ont envahi les vaisseaux sanguins ou les vaisseaux lymphatiques et ceux qui sont restés confinés à la poitrine.
Certaines tumeurs sont diagnostiquées lorsque les cellules cancéreuses sont encore dans un canal ou un lobule.
Ils sont appelés cancer in situ car les cellules cancéreuses poussent uniquement dans le tissu d’origine.
Le carcinome canalaire in situ (CCIS) est le type le plus fréquent des cancers invasifs du sein et environ 1 sur 5 il s’agit d’un cancer du sein CCIS.
Un carcinome in situ est plus facile à manipuler et a un meilleur pronostic que le cancer invasif.

 

Classification

Il existe plusieurs types de classification, si le médecin n’utilise pas un type spécifique, alors il adopte celui générique :
GX : le grade ne peut être évalué (grade indéterminé)
G1 : bien différenciées ( grade bas)
G2 : modérément différencié (grade intermédiaire)
G3 : mal différenciés (haut grade)
G4 : indifférenciée (grade le plus élevé)

Stades 0 et primes (G1)
Ces stades représentent la détection précoce du cancer du sein.
Au stade 0 et 1, les cellules cancéreuses sont répandues à une zone très limitée.

Second stade et stade 2A (G2)
Le cancer du sein au stade 2 est encore à ses débuts, dans cette phase il n’existe pas encore de preuves qui laissent penser qu’il ait commencé à se développer ou se propager.
Le cancer est encore contenu dans la zone du sein et généralement le traitement donne de bons résultats.

Stade 3 A, B, C (G3)
Le cancer du sein au stade 3 est considéré comme un cancer avancé qui envahit les tissus proches du sein, par exemple les poumons.

Stade 4 (G4)
Le cancer du sein du grade 4 indique que le cancer s’est propagé au-delà du sein vers d’autres zones du corps.

 

Présence des récepteurs hormonaux ou HER2

Certaines cellules cancéreuses ont des récepteurs qui permettent à certains types d’hormones ou de protéines de se lier à la cellule cancéreuse. Se sont des types de récepteurs pour :

  • Les hormones. Les tests sur un échantillon de cellules cancéreuses du sein peuvent montrer s’ils contiennent des récepteurs d’hormone pour les œstrogènes (hormones féminines).
    Dans l’ensemble, environ 7 tumeurs sur 10 sont positives aux récepteurs des œstrogènes (Er-positif). Le traitement peut consister à bloquer les œstrogènes dans ces types de cancers.
  • HER2. Certaines cellules cancéreuses ont des récepteurs pour une protéine appelée HER2. Au total, environ 2 tumeurs du sein sur 10 sont HER2-positif .
    Une tumeur exprime des niveaux élevés de ces récepteurs est appelée HER2-positif.

 

Classification génétique

La plupart des cancers du sein sont des tumeurs de luminales.
Les cellules cancéreuses luminales ressemblent aux cellules de la paroi interne des conduits mammaires du cancer du sein.
À l’aide des informations génétiques sur le cancer, les médecins sont en mesure de classer le cancer du sein par groupes.
Les catégories de carcinome mammaire sont :

  1. Luminal A. Ce groupe comprend des tumeurs ER et PR-positive (avec les récepteurs cellulaires d’œstrogènes et de progestérone), mais négatif pour le récepteur HER-2.
    Le cancer luminal A peut être appliqué l’hormonothérapie et la chimiothérapie.
  1. Luminal B. Ce type inclut les tumeurs positifs ER et HER-2, mais négatif PR
    Dans le cas de luminal B le sein peut être traité par chimiothérapie, hormonothérapie et un traitement ciblé pour HER-2.

 

Causes et facteurs de risque

Un facteur de risque pour le cancer du sein est quelque chose qui rend plus probable la croissance de la tumeur.
Mais avoir un ou plusieurs facteurs de risque de cancer du sein ne signifie pas nécessairement que l’on doit développer la maladie.
Beaucoup de femmes qui développent un cancer du sein n’ont aucun facteur de risque connu.
Parmi les facteurs de risque on trouve :
Sexe : les femmes sont beaucoup plus à risque que les hommes de développer un cancer du sein.

  • L’âge. Le risque de cancer augmente avec l’âge.
  • Antécédents clinique de cancer du sein.
    Ceux qui ont eu le cancer du sein dans un sein ont un risque accru de développer un cancer dans l’autre sein.
  • Antécédents familiaux de cancer du sein. Si votre mère, la sœur ou la fille ont eu un diagnostic du cancer du sein, particulièrement à un jeune âge, le risque de cancer augmente. La plupart des personnes auxquelles on fait un diagnostic de cancer du sein ne sont pas familiers à la maladie.
  • Certaines mutations génétiques augmentent le risque de cancer du sein peuvent être transmises des parents aux enfants. Les mutations génétiques les plus fréquentes sont appelées BRCA1 et BRCA2. Ces gènes augmentent considérablement le risque de cancer du sein.
  • L’exposition aux radiations. Radiothérapie thoracique chez les enfants ou jeunes entraîne un risque accru de cancer.
  • L’obésité. Être obèse augmente le risque de cancer du sein.
  • Ménarche (première période menstruelle) à un âge plus précoce, avant l’âge de 12 ans.
  • Début de la ménopause à un âge plus avancé.
  • Avoir leur premier enfant à un âge avancé. Les femmes qui donnent naissance à leur premier enfant après 35 ans peuvent avoir un risque accru de cancer du sein.
  • N’avoir pas d’enfants. Les femmes qui n’ont jamais été enceintes ont un risque plus élevé de cancer du sein que les femmes qui ont eu au moins une grossesse.
  • La thérapie hormonale chez la femme ménopausée. Traitement hormonal substitutif, combinant l’œstrogène et la progestérone pour traiter les signes et les symptômes de la ménopause entraîne un risque accru de cancer du sein.
  • Boire de l’alcool. L’alcool augmente le risque de cancer du sein.

 

Symptômes du carcinome mammaire

Nodule du sein
Le premier symptôme du cancer du sein est généralement une masse indouleur au niveau du sein. La majorité des masses mammaires n’est pas cancéreuse.
La plupart des nodules du sein sont des kystes remplis de liquide ou fibroadénome, masses de tissu glandulaire bénignes.
Cependant, il faut toujours consulter un médecin si on développe un nodule car il peut être une tumeur.

D’autres symptômes du cancer du sein
Parmi d’autres symptômes qui caractérisent le cancer on peut avoir :

  1. changements de la forme du sein ;
  2. seins gonflés ;
  3. fossettes ou épaississement d’une partie de la peau sur une zone du sein ;
  4. affaissement du téton (rotation vers l’intérieur) ;
  5. rarement, une sécrétion d’un téton avec du sang ;
  6. les pertes au niveau unilatérales peuvent indiquer une tumeur, si elles sont bilatérales généralement elles sont provoquées par les hormones ;
  7. pas toujours une perte provenant du mamelon indique la présence d’un cancer, mais il est préférable d’effectuer un contrôle chez le médecin ;
  8. un type rare de cancer du sein provoque une éruption cutanée autour du téton semblable a un eczéma ;
  9. rarement provoque des douleurs au sein. Habituellement, la douleur n’est pas un symptôme précoce. Beaucoup de femmes développent des douleurs aux seins (mastalgie) et généralement elles ne sont pas causées par la tumeur.
  10. la peau du sein peut devenir ulcérée.
  11. le cancer du sein peut être un facteur de risque d’épanchement pleural.

Généralement, les premières zones où le cancer se propage sont les ganglions axillaires.
Dans ce cas, on remarque un gonflement ou une bosse sous l’aisselle.
Si le cancer se propage à d’autres parties du corps alors on développer d’autres symptômes.

 

Examens et tests

Le médecin demande à la patiente quels sont les symptômes et les facteurs de risque. Puis procède à un examen physique.
L’examen consiste à évaluer les seins, les aisselles, les zones du cou et le thorax.
Les tests utilisés pour diagnostiquer et surveiller les patients atteints de cancer du sein peuvent être :

  • résonance magnétique (IRM) pour aider à mieux identifier le nodule du sein ou évaluer une altération anormale du sein avec une mammographie ;
  • l’échographie du sein pour montrer si le nodule est solide ou rempli de liquide ;
  • Tomodensitométrie axiale (CT SCAN) pour voir si le cancer s’est propagé ;
  • Mammographie pour le dépistage du cancer du sein ou pour aider à identifier le nodule du sein ;
  • PET pour voir si le cancer s’est propagé ;
  • Biopsie du ganglion sentinelle pour voir si le cancer s’est propagé aux ganglions lymphatiques.

Après une biopsie, il faut plusieurs jours avant que les résultats ne soient disponibles.
Le résultat contient un acronyme qui a la signification suivante :
B1 : tissu mammaire normal
B2 : bénin (non cancéreux)
B3 : incertain mais probablement bénin
B4 : suspect et éventuellement malin (cancer)
B5 : malin (cancer).

Habituellement, d’autres traitements ou des examens sont nécessaires pour un résultat qui montre la B3, B4, B5, ou si les résultats des examens sont contradictoires.

Ponction à l’aiguille fine (également appelée ponction à l’aiguille)
La ponction à l’aiguille fine consiste à prélever un ou plusieurs échantillons des cellules cancéreuses du sein à l’aide d’une seringue et une aiguille fine. Cela peut mettre mal à l’aise, mais une anesthésie locale est rarement nécessaire.
On peut mettre un plâtre pendant quelques heures sur la zone où l’aiguille a été utilisée.
L’échantillon est envoyé au laboratoire où on l’observe sous un microscope et les résultats peuvent être disponibles assez rapidement, des fois le jour même.
Le résultat peut être décrit dans l’une des manières suivantes :
C1 : échantillon insuffisant (nombre de cellules est insuffisant pour le diagnostic)
C2 : bénin (non cancéreuses)
C3 : inhabituel, anormal ou incertaine, mais probablement bénin
C4 : suspect et probablement malin
C5 : malin (cancer).

Le spécialiste utilise le résultat pour décider s’il faut faire un examen d’autres enquêtes ou appliquer un ultérieur traitement.
Habituellement, d’autres examens et traitements supplémentaires sont nécessaires pour un résultat qui montre C3, C4, C5, ou si les résultats des tests ne concordent pas.
Si le médecin diagnostique une tumeur du sein, on effectue plusieurs des examens. L’objectif étant de vérifier si la tumeur s’est répandue.
L’Identification des phases du carcinome est appelée stadification : elle contribue dans l’application d’un traitement futur et d’un bon suivi de la maladie. Elle permet d’avoir une idée de ce qu’il faut s’attendre à l’avenir.
Les stades du cancer du sein vont de 0 à 4. Plus est haut le chiffre du stade, plus avancé est le cancer.

 

Cancer du seinTraitement du cancer du sein

Le traitement est basé sur plusieurs facteurs, notamment :

  • Le type et le stade de la tumeur
  • Si le cancer est sensible à certaines hormones
  • Si les cellules cancéreuses ont un récepteur appelé facteur de croissance épidermique humain de HER2/neu.

Parmi les traitements contre le cancer du sein on trouve :

  1. chimiothérapie pour tuer les cellules cancéreuses ;
  2. la radiothérapie pour détruire les tissus cancéreux ;
  3. régime alimentaire de la tumeur ;
  4. chirurgie pour enlever les tissus cancéreux : une tumorectomie enlève le nodule du sein ; mastectomie supprime une partie ou la totalité du sein.

L’hormonothérapie est prescrite pour les femmes atteintes du cancer du sein ER-positif pour bloquer certaines hormones qui agissent comme carburant pour le développement du cancer.
Un exemple de l’hormonothérapie est le médicament tamoxifène.
Ce médicament bloque les effets de l’œstrogène. Les œstrogènes peuvent aider les cellules cancéreuses du sein à survivre et à croître.
La plupart des femmes avec cancer du sein œstrogène-sensibles bénéficient de ce médicament.
Une autre classe de médicaments pour le traitement hormonal est appelée inhibiteurs de l’aromatase.
Des médicaments tels que l’exémestane (Aromasin) fonctionnent bien ou même mieux que le tamoxifène chez les femmes en période de postménopause atteintes d’un cancer.
Les inhibiteurs de l’aromatase bloquent la production des œstrogènes dans le corps.

Traitement ciblé aussi appelé traitement biologique.
On utilise médicaments spéciaux anticancéreux sur certaines altérations dans une cellule qui peut provoquer le cancer.
Un médicament de ce type est le trastuzumab (Herceptin).
Il peut être utilisé pour les femmes atteintes d’un cancer du sein HER2-positif.
Le traitement du cancer peut être local ou systémique.
Le traitement local concerne uniquement la zone de la maladie. La chirurgie et la radiothérapie sont des traitements locaux.
Les traitements systémiques peuvent affecter l’ensemble du corps. La chimiothérapie est un traitement systémique.
La plupart des femmes reçoivent une combinaison de traitements. Pour les femmes atteintes de cancer à un stade I, II ou III, l’objectif principal est de guérir le cancer et éviter la rechute (polymérisation).
Pour les femmes atteintes d’un cancer de stade 4, l’objectif est d’améliorer les symptômes et aider à ce que la patiente vive le plus longtemps possible.
Dans la plupart des cas, le cancer en stade 4 ne peut être guérit.

 

Lignes directrices

Les directives de traitement du cancer du sein sont les suivantes :

  1. stade 0 et carcinome in situ : tumorectomie ou mastectomie ou quadrantectomie plus radiations sont des traitements standards.
    Les médecins ont des opinions contradictoires sur la meilleure façon de traiter les CCIS.
  1. stade I et II : tumorectomie plus radiations ou mastectomie avec ablation des ganglions lymphatiques est le traitement standard.
    Hormonothérapie, chimiothérapie et thérapie biologique peuvent être recommandés après la chirurgie.
  1. stade III : le traitement est la chirurgie, suivie d’une chimiothérapie, hormonothérapie et thérapie biologique.
  2. stade IV (métastatique): le traitement peut inclure la chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie ou une combinaison de ceux-ci.

Après le traitement, certaines femmes continuent de prendre des médicaments comme le tamoxifène pendant une longue période. Toutes les femmes devraient continuer à procéder à des analyses de sang, de mammographie et d’autres tests après le traitement.
Les femmes ayant subi une mastectomie peuvent faire la chirurgie reconstructive du sein.
Elle peut être faite au moment de la mastectomie ou successivement.

 

Cancer du sein chez une patiente âgée

En oncologie, beaucoup de femmes anciennes atteintes de cancer du sein ont été opérées avant 70 ans.
La différence que l’on devrait considérer par rapport aux femmes plus jeunes est durant la phase métastatique lente et les effets collatéraux des traitements.
Souvent, une femme âgée a d’autres maladies et prend plusieurs médicaments, il faut considérer les interactions avec le tamoxifène (par exemple).

 

Suivies/contrôles

Après un carcinome canalaire invasif ou infiltrant du sein, la planification peut prévoir les examens suivants :

  • Probablement faire un examen physique tous les 4/6 mois pendant 5 ans et ensuite une fois par an.
  • Après une tumorectomie ou une intervention chirurgicale du sein , on peut planifier une mammographie du sein affecté 6 mois après la fin de la radiothérapie, puis une mammographie chaque année sur les deux seins.
  • Après une mastectomie, la mammographie doit être effectuée chaque année.
    Pour les patientes à forts risques de croissance d’une autre tumeur du sein, fondés sur l’histoire clinique de la famille ou sur des tests génétiques positifs à la mutation BRCA1 ou BRCA2, le médecin peut recommander une IRM (imagerie par résonance magnétique) du sein en plus de la mammographie annuelle.
  • Quand on est sous traitement avec du tamoxifène, il est important faire un examen physique chaque année chez un gynécologue parce que c’est un médicament qui augmente les risques de cancer de l’utérus. Eventuelles symptômes inhabituels, comme une hémorragie anormale, doivent être signalés immédiatement au médecin.

 

Espérance de vie (pronostic)

Les données disponibles ne permettent pas de départager de façon nette les taux de survie entre les différents sous stades de la maladie, par exemple IA et IB. Le pourcentage pour ces sous stades est pratiquement égale à celui des stades plus grands (dans ce cas le stade I).
Par exemple, le taux de survie pour le stade IA est de peu supérieur à celui de la phase I, pendant que le taux de survie pour le stade IB devrait être légèrement inférieur.
Si la tumeur n’est pas à un stade avancée on peut la guérir, à condition d’appliquer le ou les traitements requis, suivre une alimentation saine et faire des contrôles réguliers pendant quelques années.
Les métastases sont un signe pronostic inquiétant, en particulier la métastase osseuse.
La survie après 5 ans pour les cas de carcinome mammaire dépend du stade, comme le montre le tableau suivant.

 

 Stadio  Sopravvivenza a 5 anni
 0  100%
 I  100%
 II  93%
 III  72%
 IV  22%