Rétinopathie diabétique

La rétinopathie diabétique est une complication du diabète affectant les yeux. Elle est provoquée par un dommage aux vaisseaux sanguins de la rétine, à savoir le tissu nerveux situé dans la partie postérieure de l’œil.

Au stade initial, la rétinopathie diabétique ne provoque aucun symptôme ou cause des problèmes visuels faibles.
Au stade final, toutefois, la rétinopathie diabétique peut provoquer la perte complète de la vue.

 


néo-vascularisation,vaisseaux,rétine
Rétinopathie diabétique,

La rétinopathie diabétique peut affecter les sujets souffrant de diabète de type 1 ou de type 2.
Il est plus probable de développer la rétinopathie diabétique lorsqu’on souffre de diabète avec une glycémie élevée depuis longtemps.
C’est pourquoi il est important que les personnes atteintes de diabète gardent sous contrôle les niveaux de sucre dans le sang.
Les personnes atteintes de diabète ayant au moins 12 ans devraient effectuer des examens de la vue au moins une fois par an afin de dépister des atteintes éventuelles.

La rétinopathie est généralement bilatérale.

 

Comment le diabète atteint-il la rétine ?

La rétine est la couche de cellules sensibles à la lumière dans la partie postérieure de l’œil qui convertit la lumière en signaux électriques.
Les signaux sont envoyés au cerveau è travers le nerf optique et le cerveau les interprète afin de produire les images que l’on voit.
Afin de travailler de manière efficace, la rétine nécessite d’un apport de sang continu, qu’elle reçoit à travers un réseau de petits vaisseaux sanguins.
Au fil du temps, un niveau constamment élevé de sucre dans le sang peut provoquer l’obstruction des vaisseaux sanguins ou bien une hémorragie.
Cela atteint la rétine et empêche le fonctionnement correcte.

 

Causes de la rétinopathie diabétique et facteurs de risque

La progression de la rétinopathie depend de la gravité et de la durée de l’hyperglycémie.
Si le diabète est diagnostiqué avant l’âge de 30 ans, l’incidence de la neuropathie après 10 ans est de 50%, mais augmente à 90% après 30 ans.
Il n’existe aucun seuil de l’index glycémique qui prédit si et quand la rétinopathie diabétique se produira.
L’hypertension et d’autres facteurs de risque cardiovasculaire peuvent influencer le développement ainsi que la progression de la rétinopathie, mais il y a d’autres variables personnelles qui empêchent de connaître le moment où elle se présentera.
La maladie rénale, comme en témoigne la protéinurie et des niveaux élevés d’urée/créatinine, est un élément très bon pour prédire le développement de la rétinopathie.
La grossesse peut être associée à une progression rapide de la neuropathie, en particulier si :

  1. Il y a une base de rétinopathie grave.
  2. Il y a un mauvais contrôle de la glycémie pendant la conception, pendant la grossesse ou pendant la période suivante l’accouchement.
  3. Le diabète a été présent depuis longtemps.
  4. Le patient est hypertendue (cronique ou à cause de la grossesse).

La classification de la neuropathie est basée sur la partie de la rétine affectée et sur la gravité de la pathologie analysée à l’aide de l’examen à la lampe à fente.
Toutefois, il est possible que cette classification ne réflechit pas exactement la gravité de l’atteinte fonctionnelle car la dégénérescence maculaire avec une perte de la vue grave peut se vérifier en présence de signes ophtalmiques faibles.

 

Diagnostic de la rétinopathie diabétique

La rétinopathie diabétique peut être diagnostiquée grâce à un examen complet de l’œil.
L’examen se focalise en particuler sur l’évaluation de la rétine et de la macula, il comprend :

  • Analyse des antécédents du patient afin de déterminer la difficulté visuelle, la présence de diabète et d’autres problèmes de santé qui peuvent influencer la vue.
  • Mesurer l’acuité visuelle afin de déterminer la limite de la vision centrale.
  • Réfraction, afin de déterminer la nécessité de modifications de l’ordonnance des lunettes.
  • Evaluation des structures oculaires, parmi lesquelles l’évaluation de la rétine avec la pupille dilatée.
  • Mesure de la pression à l’intérieur de l’œil.

 

Rétinopathie diabétique non proliférante

La rétinopathie diabétique non proliférante est le stade le plus précoce de la maladie.
Les vaisseaux sanguins atteints situés à l’intérieur de la rétine commencent à excréter de faibles quantités de sang dans l’œil.
Les depôts de cholestérol ou d’autres lipides du sang peuvent parfois s’écouler dans la rétine.
La neuropathie peut provoquer des altérations de l’œil, parmi lesquelles :

  • Les micro-anévrismes sont de petites dilatations à l’intérieur des vaisseaux sanguins de la rétine d’où le fluide s’écoule souvent ;
  • Hémorragies rétiniennes : de petites taches de sang qui s’écoulent par la rétine ;
  • Exsudats durs : des depôts de cholestérol ou d’autres lipides du sang qui ont écoulés dans la rétine ;
  • Œdème maculaire : du gonflement ou de l’épaississement de la macula causé par le liquide écoulé par les vaisseaux sanguins rétiniens.
    La macula ne fonctionne pas correctement lorsqu’elle est gonflée. L’œdème maculaire est la cause la plus fréquente de perte de la vue chez les patients diabétiques.
  • Ischémie maculaire : obturation de petits vaisseaux sanguins (capillaires). La vision est brouillée car la macula ne reçoit assez de sang pour fonctionner correctement.

Beaucoup de personnes atteintes de diabète ont une neuropathie faible qui généralement n’a aucune influence sur la vue.
Toutefois, si la vision est atteinte, les causes sont l’œdème et l’ischémie maculaire.

 

Rétinopathie diabétique proliférante

La rétinopathie diabétique proliférante se produit en particulier lorsque beaucoup de vaisseaux sanguins à l’intérieur de la rétine s’obstruent, empêchant un afflux de sang suffisant.
En cherchant de garder l’apport de sang dans la zone où les vaisseaux se sont obstrués, le corps produit de nouveaux vaisseaux sanguins autour de la rétine.
C’est le phénomène appelé néo-vascularisation.
Toutefois, ces nouveaux vaisseaux sanguins sont anormaux et n’apportent pas à la rétine un afflux de sang suffisant.
Les nouvelles artérioles sont souvent entourées par du tussu cicatriciel qui peut provoquer le décollement de la rétine.

La rétinopathie diabétique proliférante peut provoquer une perte de la vue plus grave par rapport à la rétinopathie diabétique non proliférante car elle influence la vision centrale et périphérique.

rétinopathie diabétique,sang,hémorragie,vueLa rétinopathie diabétique proliférante affecte la vue de ces manières :

  1. Hémorragie vitréenne : les nouveaux vaisseaux sanguins sont délicats et peuvent saigner dans le vitré, à savoir une masse de gélatine située à l’intérieur de l’œil.
    L’hémorragie empêche aux rayons lumineux d’arriver à la rétine.
    Si l’hémorragie vitréenne est faible, on peut voir des taches sombres qui flottent dans l’œil.
    Une hémorragie très large pourrait bloquer complètement la vue, permettant de ne percevoir que la lumière et les ténèbres. L’hémorragie vitréenne seule ne provoque pas la perte permanente de la vue.
    Lorsqu’on retire le sang, la vue peut retourner au niveau précédent, sauf dans le cas où la macula est atteinte.
  1. Décollement de la rétine par traction vitréo-rétinienne : le tissu cicatriciel par néo-vascularisation se rétrécit, provoquant le plissement de la surface rétinienne qui est tirée de sa position normale.
    La perte de la vue est plus grave si la macula ou des zones amples de la rétine se sont détachées.
  1. Glaucome néo-vasculaire : si plusieurs vaisseaux sanguins s’obstruent, la néo-vascularisation peut se vérifier dans l’iris (la partie colorée de l’œil). Dans cette situation, les nouveaux vaisseaux sanguins peuvent bloquer l’afflux normal du fluide en dehors de l’œil.
    Une pression excessive s’accumule dans l’œil, cette situation est particulièrement grave car peut provoquer des dommages au nerf optique.

Résumé des quatre stades

  1. La première phase est une rétinopathie non proliférante faible. A ce stade, il y a de petites zones gonflées semblables à de petits ballons à l’intérieur des vaisseaux sanguins de la rétine.
  2. La deuxième phase est la rétinopathie non proliférante modérée. La maladie progressant, des vaisseaux sanguins nourissant la rétine s’obstruent.
  3. La troisième phase est la rétinopathie non proliférante grave. Beaucoup de vaisseaux sont bouchés et bloquent l’afflux de sang dans plusieurs zones de la rétine. Ces zones envoient des signaux au corps afin de produire de nouveaux vaisseaux sanguins nécessaires à la nutrition.
  4. La quatrième phase est la rétinopathie proliférante.
    A ce stade avancé, les signaux envoyés par la rétine demandant l’apport nécessaire de nutrition, entraînent la formation de nouveaux vaisseaux sanguins anormaux et fragiles.

 

Symptômes de la rétinopathie diabétique

La rétinopathie diabétique ne provoque généralement pas de symptômes évidents jusqu’à ce qu’elle n’ait atteint un stade avancé.
Si la rétinopathie n’est pas dépistée et traitée, elle peut mener à la cécité soudaine.
C’est pourquoi il est très important d’aller aux rendez-vous de contrôle périodiques, si on est atteint de diabète.
D’autres symptômes de rétinopathie avancée peuvent être :

  • Taches flottantes dans le champ visuel (myodésopsie),
  • Vision floue,
  • Vision nocturne réduite,
  • Perte de la vue soudaine.

 

Traitement pour la rétinopathie diabétique

Rétinopathie diabétique précoce
En cas de rétinopathie diabétique non proliférante, un traitement précoce pourrait ne pas être nécessaire.
Toutefois, le médecin doit souvent contrôler les yeux afin de déterminer si le traitement est nécessaire.

Médicaments
Les facteurs de croissance de l’endothélium vasculaire (en anglais Vascular endothelial growth factor, VEGF) sont des substances naturalement produites par les cellules du corps.
Ils sont fondamentales pour la croissance des vaisseaux sanguins normaux, pendant la cicatrisation des blessures et pendant la formation de nouveaux vaisseaux sanguins pour rétablir l’oxygénation où il y a une déficience.

Les injections contribuent à réduire l’œdème (gonflement) maculaire qui se vérifie à cause des pertes par les nouveaux vaisseaux.
Il est donc absolument nécessaire de garder la maladie sous contrôle (par exemple contrôler le diabète), même si le patient est en train de faire les injections anti-VEGF car ces dernières ne guérit pas le diabète. De plus, puisque l’effet des injections est à court terme, il peut s’avérer nécessaire de répéter les injections à 4-6 semaines d’intervalle afin d’obtenir un effet à long terme.

Le ranibizumab (Lucentis) est un médicament contenant le fragment d’un anticorp qui se lie et neutralise toutes les formes actives des molécules de VEGF.

Rétinopathie diabétique avancée
En cas de rétinopathie diabétique proliférante, un traitement chirurgical s’impose. Parfois, la chirurgie est également conseillée pour la rétinopathie diabétique non proliférante grave.
Selon les problèmes spécifiques de la rétine, les options peuvent être :

  1. Traitement au laser,
  2. Photocoagulation panrétinienne,
  3. Vitrectomie

Traitement au laser
Ce traitement au laser, également connu avec le terme photocoagulation, peut arrêter ou ralentir la perte de sang et de liquides dans l’œil.
Il est effectué chez la clinique ophtalmologique ou au cabinet du médecin.
Au cours de la procédure, le laser brûle le tissu malade.
Il suffit d’ordinaire une seule séance pour achever le traitement au laser. La vision est floue pendant environ un jour après l’intervention.
De petites taches dans le champ visuel dues au traitement au laser sont parfois remarquées.
Elles disparaissent généralement au bout de quelques semaines.
Si avant l’intervention, la vision était brouillée à cause du regonflement de la macula centrale, il est possible qu’on ne puisse pas récupérer complètement la vue.
Dans certains cas, la vue ne s’améliore pas.

Photocoagulation panrétinienne
Le traitement au laser appelé photocoagulation panrétinienne peut réduire les vaisseaux sanguins anormaux.
Il est effectué au cabinet du médecin ou dans une clinique ophtalmologique.
Au cours de la procédure, le laser brûle les zones rétiniennes loin de la macula.
Les brûlures entraînent le rétrécissement ainsi que la cicatrisation des vaisseaux sanguins anormaux.
Il faut d’ordinaire deux séances ou plus pour achever le traitement au laser. La vision sera floue pendant environ un jour après le traitement.
Une perte partielle de la vision périphérique ou nocturne est possible après la procédure.

Vitrectomie
Cette procédure peut être utilisée pour retirer le sang qui se trouve au centre de l’œil (vitré) ainsi que le tissu cicatriciel qui tire la rétine.
Elle est effectuée à l’hôpital sous anesthésie locale ou générale.
Au cours de la procédure, le médecin pratique une petite incision dans l’œil.
Le tissu cicatriciel et le sang à l’intérieur de l’œil sont retirés et remplacés par une solution saline qui aide à maintenir la forme normale de l’œil.
Parfois, une bulle de gaz doit être injectée dans la cavité orbitaire pour aider à rattacher la rétine.
Si une bulle de gaz est injectée dans l’œil, il pourrait être nécessaire de garder la tête pliée vers le bas jusqu’à la dissolution du gaz, cela peut se vérifier en beaucoup de jours.
Il est nécessaire de porter un bandage sur l’œil et d’utiliser des collyres médicaux pendant quelques jours ou semaines.
La vitrectomie peut être suivie par ou effectuée avec un traitement au laser.
La chirurgie souvent ralentit ou arrête la progression de la rétinopathie diabétique, mais ce n’est pas le traitement définitif.
Puisque le diabète est une maladie permanente, des atteintes à la rétine suivants ainsi que la perte de la vue peuvent se vérifier dans le futur.
Même après le traitement pour la rétinopathie diabétique, il faut se rendre régulièrement chez l’ophtalmologue.

 

Pronostic de la rétinopathie diabétique

La rétinopathie non proliférante progresse vers les formes plus graves chez la plupart des individus.
Si elle n’est pas traitée, 50% des sujets atteints de rétinopathie proliférante perdront la vue dans 2 ans et 90% des sujets courent le risque de perdre la vue après 10 ans.
Les patients soumis au traitement ont un risque modéré de perdre la vue, ou bien le risque se réduit de 30% à 15% pendant les 3 ans suivants.
Les sujets soumis à la photocoagulation panrétinienne ont un risque grave de perdre la vue qui se réduit de 50% par rapport aux sujets non traités à ce stade.

L’alimentation pour les diabétiques est fondamentale pour éviter les pics de glycémie qui endommagent davantage la rétine.