Pied diabétique

Le pied diabétique est un trouble caractérisé par des lésions :

  1. Au système nerveux (neuropathie diabétique),
  2. À la circulation sanguine,
  3. À la peau.

 

Effets de la glycémie élevée sur la circulation sanguine

Environ 5% du glucose du sang est transformé en une portion de sucre plus simple (appelé O-ClcNAc) qui peut modifier les protéines.
Cette substance empêche la phosphorylation (une réaction chimique) de l’enzyme qui forme l’oxyde nitrique dans les vaisseaux sanguins.
La conséquence est une augmentation des phénomènes oxydatifs et donc la production de radicaux libres qui diminuent ou arrêtent la production d’oxyde nitrique (oxyde d’azote). L’oxyde d’azote se trouve dans les cellules de l’épithélium des vaisseaux sanguins et il a un effet :

L’oxyde d’azote a besoin de la présence d’insuline pour adhérer à la surface des vaisseaux sanguins, mais,  chez les personnes souffrant de diabète, la carence en insuline ou l’insulino-résistance ne permet pas ce phénomène.
La conséquence est que les vaisseaux sanguins s’abîment plus facilement.
Source : https://www.scientificamerican.com/article/diabetes-blood-vessel-damage/.

 

Altérations cutanées et déformation du pied diabétique

derme,épidermeLa peau se divise en :

  1. Épiderme (partie superficielle),
  2. Derme (partie plus profonde) composé de fibres de collagènes et de fibres élastiques.

La glycémie élevée provoque la glycosylation (combinaison d’au moins une molécule de glucose avec une molécule de type différent) qui provoque plusieurs altérations de la peau :

  1. L’épaisissement des fibres de collagènes ;
  2. La perte d’élasticité des fibres élastiques ;
  3. Des lésions des fibres d’ancrage qui maintiennent l’adhésion du derme à l’épiderme.

Les conséquences sont :

  • La séparation de l’épiderme et du derme ;
  • La peau devient moins résistante aux sollicitations mécaniques et des cals se forment ;
  • La fragilité et la sécheresse de la peau qui favorise la formation de blessures et d’ulcères ;
  • La formation d’ampoules entre les deux couches de la peau qui peuvent se rompre et arriver à la surface cutanée. Les ampoules peuvent contenir du liquide séreux (stérile) ou du sang ;
  • Des doigts en marteaux et l’hallux valgus ;
  • Le pied varus (l’opposé du pied plat) ;
  • Les têtes des métatarses saillantes (la partie du pied lié aux orteils devient protubérante).

 

Causes du pied diabétique

 La neuropathie périphérique est un type de maladie qui peut être provoquée par le diabète et qui concerne les nerfs.
Il y a trois types de neuropathie périphérique :

  1. Sensitive (nerfs sensitifs) ;
  2. Motrice (nerfs moteurs) ;
  3. Autonome (nerfs du système végétatif).

 

Signes et symptômes du pied diabétique

Il débute par une légère sensation de fourmillements dans les mains et les pieds qui se développe graduellement, devenant très douloureux avec la progression de la maladie.
Au début, l’ulcère (blessure cutanée) se forme sur le bord de l’ongle du gros orteil ou sous la plante du pied, dans la zone la plus proche des orteils.
L’ulcère se répand ensuite vers la cheville.

La douleur au pied provoquée par le diabète sucré se manifeste de nombreuses façons :

  • Des brûlures constantes aux pieds ;
  • Des douleurs lancinantes ;
  • Des fourmillements ;
  • Les pieds gonflés (œdème) ;
  • Une rougeur ;
  • La formation d’ulcères et dans les cas les plus graves la gangrène ;
  • Une atrophie musculaire (diminution de la dimension) ;
  • Un déplacement vers l’avant de la graisse sous-cutanée, de la région inférieure de la tête des métatarses à la région inférieure des phalanges. La graisse sous le pied a un rôle important pour protéger les os des chocs sur le sol. Le corps crée des cals et des durillons au lieu de la graisse.
  • Des muscles endoloris et faibles dans les membres inférieurs.
  • La formation de cals et de durillons sont la conséquence de la modification de l’appui du poids en raison de la difformité du pied ;
  • La peau enflammée ;
  • Les ulcères (souvent infectés), un hématome ou une inflammation se produit au niveau des cals et des durillons qui se transforment en blessures cutanées.

La neuropathie motrice peut provoquer une altération de la posture pendant la marche.
La neuropathie motrice provoque une faiblesse et des douleurs dans les régions innervées par les nerfs atteints.

La neuropathie sensitive est la cause principale de douleur. Elle se manifeste comme une « douleur sensible » : il suffit de toucher la peau ou de couvrir les pieds avec un drap pour provoquer la douleur ou l’engourdissement des pieds.

La neuropathie autonome chez le patient diabétique :

  1. Altère le mécanisme de sudation.
  2. La peau sèche et gercée ainsi que les ongles secs sont les signes cutanés les plus fréquents. Le diabète influe sur les nerfs qui contrôlent l’activité des glandes cutanées.
  3. Les infections bactériennes et les infections fongiques provoquent de la fièvre et des frissons. La guérison des blessures est beaucoup plus lente chez les individus qui souffrent de diabète sucré.

 

Autres complications du diabète

Infections
Les personnes diabétiques sont prédisposées aux infections bactériennes et fongiques dans les pieds à cause de la mauvaise alimentation.
Une infection grave peut même toucher l’os et la moelle osseuse (ostéomyélite).

Douleurs articulaires et musculaires
Une autre source de douleur au pied concerne les muscles et les articulations.
Les tendons deviennent rigides et se raccourcissent.
Cela provoque non seulement des douleurs dans les muscles et les articulations, mais cela crée aussi des problèmes d’équilibre pendant la marche et l’altération de la posture.

 

Diagnostic du pied diabétique et examens

Le médecin effectue l’examen clinique (physique) et il contrôle les antécédents du patient.
Évaluation de la sensibilité (le patient doit garder les yeux fermés) :

  • Le médecin utilise une aiguille pour comprendre si le patient sent la piqûre et la douleur ;
  • En frottant une boule de coton, il évalue la sensibilité cutanée superficielle ;
  • La sensibilité thermique : le médecin touche la peau avec une éprouvette chaude ou un outil spécifique (TT ou thermal threshold) et demande au patient ce qu’il ressent ;
  • En appuyant avec un fil en nylon (monofilament de Semmes-Weinstein), il évalue la sensibilité à la pression. Il faut effectuer une pression sur les surfaces saines (sans cals ni durillons) sur différents points de l’avant-pied. Si le patient ne ressent pas de stimulations dans au moins 6 points spécifiques, cela signifie qu’il souffre d’insensibilité.
  • Pour évaluer la sensibilité vibratoire, on appuie un diapason ou un biothésiomètre sur la malléole externe et sur le dos du gros orteil. Le patient doit ressentir la vibration sous les 25 volts avec le biothésiomètre.
  • L’évaluation des réflexes grâce à l’utilisation du marteau au niveau du tendon d’Achille.
  • L’évaluation de l’ampleur de mouvement et de la force musculaire.
  • La baropodométrie : un examen effectué debout et qui permet de mesurer la distribution du poids corporel sur tous les points de la plante du pied.

 


Que faut-il faire ? Traitement du pied diabétique

Il n’existe pas de traitement pour le diabète, mais on peut soulager les symptômes avec des médicaments. Il existe plusieurs médicaments disponibles qui soulagent la douleur.
Le médecin prescrit des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des analgésiques pour réduire la douleur et l’inflammation.
Le médecin recommande au patient de se reposer et de réduire le mouvement du pied pendant les phases douloureuses.

Même si le diabète et la douleur aux pieds augmentent avec le temps, il faut contrôler les niveaux de sucres dans le sang pour ressentir moins de douleur.
Si les niveaux restent dans les limites de la normale, on évite des complications avant même que les premiers symptômes se manifestent et on aide à traiter les problèmes déjà présents.
La première chose à faire est contacter le médecin et suivre un traitement efficace contre le diabète.
Les médicaments peuvent être très utiles, mais la seule façon de traiter le diabète est de maintenir un mode de vie sain et manger de manière équilibrée pour avoir des niveaux adéquats de sucre dans le sang.

Le traitement antibiotique est fondamental en cas d’infection ; le médecin prescrit le médicament le plus adapté selon les autres pathologies du patient.

 

Pied diabétique
Pied diabétique

Remèdes naturels pour le pied dabétique

Le traitement hyperbare n’a pas eu de bons résultats durant les études scientifiques.
Parmi les meilleurs remèdes, il y a le régime pour diabétiques et l’activité physique régulière.

Soins infirmiers
Selon les dimensions et la profondeur de l’ulcère, le patient a besoin des soins d’un infirmier assez fréquemment (généralement quotidiennement) pour changer la médication et pour choisir les chaussures les plus adaptées.
Si les chaussures sont trop serrées et provoquent des ampoules ou des cloques, elles peuvent provoquer la formation d’un ulcère.
En cas d’ulcère peu profond, il faut souvent changer la médication  pour contrôler l’infection et guérir.

Orthèses, semelles orthopédiques et chaussures chez les individus souffrant de pied diabétique
Chez les personnes alitées ayant des ulcères, il est nécessaire d’utiliser des chaussures spécifiques afin d’éviter le frottement sur les plaies.
Les semelles orthopédiques pour le pied diabétique préviennent les lésions qui se développent suite au frottement avec la chaussure.
Une cause de frottement et de pression est également l’hyperpronation de la cheville.
Les semelles orthopédiques adaptées :

  1. Préviennent la pronation excessive ;
  2. Distribuent le poids sur toute la surface du pied ;
  3. Ont une zone « creuse » au niveau de l’ulcère.

Chaussures chez les individus souffrant de pied diabétique
La chaussure ne doit avoir aucune couture au niveau des points de pression et elle doit être réalisée avec un matériel élastique. En cas de pied diabétique modéré, il faut une empeigne de cuir flexible qui permet d’accueillir les difformités (comme l’hallux valgus) en évitant le frottement.

Dans les cas les plus graves, des chaussures avec la semelle arrondie sont nécessaire afin d’éviter la surcharge sur l’avant-pied (têtes des métatarses et orteils). En cas d’ulcère ouvert, les chaussures ont la partie antérieure ouverte, afin que le pied respire.

chaussure, diabèteSoulèvement de la jambe
Afin d’éviter la pression sur certaines zones du pied, on peut porter une botte de décharge tibiale qui permet de décharger la zone où se trouve l’ulcère.

orthèse, botte, pied diabètique

Revascularisation du pied diabétique

Il y a des opérations qui permettent de rétablir la circulation sanguine en évitant l’amputation.

L’angioplastie sert à ouvrir les vaisseaux sanguins et permet au sang de circuler librement.

  1. Un cathéter avec un petit ballon est inséré dans un vaisseau sanguin de la jambe ou du pied.
  2. Le ballon est ensuite gonflé pour ouvrir la région obstruée et un dispositif métallique (stent) est inséré dans le vaisseau sanguin.

La majorité des patients reste à l’hôpital uniquement la nuit après avoir effectué cette intervention.

La chirurgie de pontage (bypass) est effectuée en salle d’opération où le chirurgien cardiaque enlève des vaisseaux sanguins d’une région du corps et les insèrent dans le pied, à la place du vaisseau sanguin obstrué afin de rétablir le flux sanguin.
Il s’agit d’une opération beaucoup plus invasive et on a besoin d’une hospitalisation et d’un temps de récupération plus important.

 


Amputation pour des problèmes aux pieds

La gangrène peut être provoquée par un ulcère du pied diabétique.
Un ulcère est une blessure ouverte qui se développe dans les pieds des personnes souffrant de diabète.
Les problèmes circulatoires causent un risque élevé d’infection.

  • L’infection provoque une ultérieure réduction du flux sanguin, causant la gangrène, c’est-à-dire la nécrose des tissus du corps (mort des cellules).
  • Le problème le plus compliqué est celui aux pieds. Quand on perd la capacité de sentir les doigts de pieds, ceux-ci peuvent se blesser fréquemment sans que la personne s’en rende compte.
  • À partir d’une petite coupure, un ulcère peut se produire et peut devenir une infection grave.
  • Les infections des pieds peuvent se répandre jusqu’aux jambes.
  • Parfois l’infection est très grave et le médecin doit amputer les doigts de pieds, le pied ou une partie de la jambe.
  • L’amputation est la dernière option de traitement. Le médecin décide d’amputer le membre quand tous les traitements pharmacologiques ont échoué.
  • Le médecin sauve la majorité du pied ou de la jambe ; il doit être sûr que l’opération chirurgicale soit une intervention définitive.

 

Quand faut-il effectuer l’amputation ?

L’infection et la mort du tissu se répandent avec le temps et il faut amputer le membre pour sauver la vie du patient.
Le chirurgien peut amputer tout le membre inférieur, un pied ou seulement un doigt.
Le médecin enlève le tissu mort et le remplace avec des greffes de peau. Le patient reste à l’hôpital jusqu’à huit semaines pour faire guérir la blessure.

 

Intervention chirurgicale d’amputation pour le pied diabétique

Une amputation est effectuée sous anesthésie générale ou sous épidurale (anesthésie loco-régionale) ; le patient ne sent pas de douleur pendant l’opération chirurgicale.
La partie de jambe malade est remplacée par une prothèse : l’autonomie que le patient aura ensuite dépend de la partie du membre inférieur amputée.
Le chirurgien effectue de nombreuses procédures pour améliorer l’ampleur de mouvement du moignon et réduire les risques d’infection.
La procédure consiste à :

  • Le moignon est couvert par des tissus mous,
  • Le chirurgien attache les muscles aux os pour donner l’ampleur de mouvement correcte au moignon,
  • Le médecin suture la blessure avec des points ou des agrafes.

Après l’opération, on effectue un séjour à l’hôpital.

  1. Dans les premiers jours on administre des liquides, de l’oxygène et des substances nutritives.
  2. Le médecin panse le moignon avec un bandage élastique.
  3. De la blessure sort un tube de drainage pour éliminer les liquides en excès des tissus opérés. Ce tube aide à prévenir les bleus et à réduire le gonflement.
  4. Il est recommandé de ne pas remplacer le bandage durant les cinq premiers jours pour réduire le risque d’infection.
  5. En cas d’anesthésie spinale, l’infirmier insère le cathéter urinaire dans la vessie pendant l’intervention chirurgicale.
  6. Le membre qui a subi l’amputation est très douloureux, on recommande de prendre des analgésiques si besoin.

 

Rééducation après l’amputation du pied diabétique

Après l’intervention chirurgicale, le patient a besoin de rééducation. Il doit apprendre à reprendre la vie quotidienne sans une partie de son corps. Le membre amputé peut être remplacé par une prothèse.
Le kinésithérapeute aide le patient à apprendre à utiliser cette prothèse.
L’équipe de rééducation effectue une série d’ajustements faits-maison pour aider l’individu à effectuer les activités normales de la vie quotidienne.

Certains amputés sentent une douleur dans le membre amputé. Cette pathologie est appelé syndrome du membre fantôme.
La kinésithérapie peut être utile pour maintenir la flexibilité du membre inférieur, pour améliorer la posture (mauvaise à cause du mauvais appui du pied) et pour réduire la douleur aux articulations non amputées (par exemple, le genou).

 

 

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