Calculs de la vésicule biliaire

Les calculs de la vésicule biliaire (ou lithiase biliaire) sont des petits cailloux qui se forment dans la vésicule biliaire et qui peuvent être très dangereux.

La vésicule biliaire est un organe en forme de poire situé sur le côté droit de l’abdomen, juste en dessous du foie. La vésicule biliaire contient un liquide digestif appelé bile qui est versé dans l’intestin grêle.
Les calculs biliaires peuvent avoir différentes tailles, allant de très petits comme un grain de sable à grands comme une balle de golf.

Calculs de la vésicule biliaire

La migration des calculs de la vésicule biliaire à la voie biliaire principale
Dans une vésicule biliaire atteint de calculs généralement de petite taille (les plus grands ne passent pas) les petits cailloux migrent de la vésicule biliaire à la voie biliaire principale ou conduit cholédoque.
Cette voie est divisée en un conduit hépatique commun et en un conduit cholédoque situé sous la jonction entre le conduit hépatique commun et le conduit cystique, jusqu’à atteindre le duodénum. Le calcul peut rester bloqué dans la voie biliaire principale en raison de coliques et être asymptomatique pendant quelques jours, semaines ou mois.
Les petits cailloux peuvent se fragmenter, devenant ainsi nombreux.
Plusieurs calculs peuvent se former par un premier déplacement de la vésicule biliaire et remplir le canal cholédoque.
La conséquence peut être a lithiase du cholédoque.

Les différents types de calculs sont :

  • Les calculs jaunâtres, avec une composante principale de cholestérol. Les calculs les plus fréquents sont provoqués par la cristallisation et la chute du cholestérol.
  • Les calculs brunâtres, avec une grande quantité de pigments biliaires
  • Les calculs noirs, qui surviennent en cas de troubles sanguins ou de cirrhose du foie
  • Les calculs mixtes avec une composante importante de calcium

Si la personne souffre d’une maladie du sang ou de la moelle épinière (par exemple la thalassémie), il peut y avoir une augmentation de concentration de la fraction dans la vésicule biliaire suivie de la formation de calculs de pigments biliaires également chez les enfants et les jeunes.

 

Les causes des calculs de la vésicule biliaire

On croit que les calculs biliaires se développent en raison d’un déséquilibre dans la composition chimique de la bile à l’intérieur de la vésicule biliaire.
La bile est un liquide produit par le foie pour faciliter la digestion.
On ignore encore la raison de ce déséquilibre, mais l’on sait que les calculs biliaires se forment s’il y a des niveaux élevés de :

  • Cholestérol dans la vésicule biliaire
  • Bilirubine (un déchet de la décomposition des globules rouges) dans la vésicule biliaire

Ces déséquilibres chimiques provoquent la formation dans la bile de petits cristaux qui se développent progressivement (souvent dans plusieurs années) et deviennent des pierres solides.

Les facteurs de risque
Les calculs biliaires sont plus fréquents dans les groupes suivants :

  • Les femmes enceintes, surtout pendant le troisième trimestre, en raison des niveaux élevés d’œstrogènes
  • Les personnes en surpoids et obèses
  • Les personnes d’au moins 40 ans
  • Les personnes atteintes de cirrhose du foie
  • Les personnes atteintes de la maladie de Crohn et d’autres troubles digestifs tels que le syndrome de l’intestin irritable (SII)
  • Les personnes ayant des antécédents familiaux de calculs biliaires
  • Les personnes qui ont perdu beaucoup de poids
  • Les personnes qui prennent un antibiotique appelé ceftriaxone, qui est utilisé pour nombreuses infections, y compris la pneumonie, la méningite et la gonorrhée
  • Les femmes qui prennent la pilule ou un médicament avec de fortes doses d’œstrogènes (pour traiter l’ostéoporose, le cancer du sein et les symptômes de la ménopause)

 

Les symptômes des calculs de la vésicule biliaire

1) La douleur – le calcul qui reste dans le conduit cholédoque suit le flux biliaire et peut l’obstruer de façon mécanique, provoquant ainsi une colique biliaire.

La différence avec la colique biliaire dépend de l’innervation (le nerf qui contrôle l’organe).
En cas de calculs biliaires dans le conduit cholédoque, il y a une hypertension aiguë avec une très forte douleur entre la base de la poitrine et le foie, qui cependant n’atteint pas l’épaule comme lors de la colique provoquée par un calcul biliaire.

2) Le deuxième symptôme est l’obstruction qui provoque l’hypertension et l’ictère. Dans les voies biliaires il y a une pression faible, environ 6-7 cm d’eau ; si la pression atteint environ 25 cm d’eau, elle provoque une inversion du flux dans les petites voies biliaires intra-hépatiques. La conséquence est le passage de la bile sécrétée par le foie (contenant la bilirubine conjuguée) dans les capillaires sanguins et lymphatiques, pénétrant ainsi dans le sang et provoquant l’ictère.
L’obstruction peut avoir différents niveaux.
Lorsque l’hépatocyte (la cellule du foie) n’est plus capable de sécréter la bile dans le pôle biliaire, il peut libérer cette substance directement dans les vaisseaux sanguins.
La bilirubine et les sels biliaires entrent dans la circulation sanguine et provoquent la couleur jaunâtre de la sclérotique (yeux jaunes) et de la peau, les selles claires, l’urine foncée et les démangeaisons.

3) Le troisième symptôme fréquent est l’infection due au passage de bactéries du tractus digestif aux voies biliaires, ceux qui sont un environnement idéal pour les bactéries car elles contiennent le mucus et les sels biliaires à la température de 37 ° C.
La fièvre atteint 40° C, cependant elle diminue le matin après une transpiration nocturne remarquable.
Dans la soirée, le patient a encore la fièvre à 40° C avec les frissons.

D’autres symptômes

Certains patients remarquent les calculs biliaires après une colique biliaire due à :

  • Mal au ventre dans la région du foie
  • Douleurs à l’estomac
  • Douleurs à la poitrine et au dos irradiant à l’épaule (et à partir de là, vers le col de l’utérus)
  • Bouche amère, brûlures d’estomac, reflux gastro-œsophagien, éructations excessives et mauvaise haleine (ou halitose)
  • Vomissement
  • Nausée
  • Gonflement abdominal (ventre gonflé)
  • Mal de tête (moins fréquent)
  • Mal de dos
  • Selles jaunes (à cause de l’inflammation de la vésicule biliaire)

 

Les complications des calculs de la vésicule biliaire

La lithiase biliaire peut se produire avec la dyspepsie : le patient ne digère pas bien, a le météorisme, la flatulence, la constipation et la perte de poids.
Un patient souffrant de lithiase biliaire peut développer une cholécystite aiguë.
La vésicule biliaire est liée au cholédoque parmi le canal cystique.
Un calcul peut se bloquer dans l’infundibulum de la vésicule biliaire et, en raison d’une inflammation, les valves de l’infundibulum se ferment, la vésicule biliaire devient une cavité fermée avec du mucus (produit par la muqueuse irritée), de la bile, etc… .
Dans une vésicule « fermée » ou obstruée, une colonie bactérienne peut facilement arriver parmi la circulation sanguine ou le système lymphatique.
Il y a ainsi la formation d’une cholécystite aiguë emphysémateuse avec ces symptômes : la douleur localisée qui s’aggrave avec la respiration et la palpation profonde sur la paroi abdominale.
La cholécystite peut s’accompagner de fièvre, de leucocytose (niveau élevé de globules blancs), de fatigue et d’infection des voies biliaires.
Parmi les complications il y a la perforation de la vésicule biliaire : l’œdème, la congestion et la pression provoquent une ischémie de la microcirculation et l’on est susceptible d’avoir une perforation.

Si les calculs se bougent et empêchent la stase, la situation se résout, sinon le patient peut développer une septicémie avec des lésions organiques au point que le patient peut développer une insuffisance rénale et des symptômes neurologiques comme la perte de sensibilité, la désorientation et la confusion, jusqu’au choc septique dû à l’infection de la voie biliaire principale.
Dans ces conditions, des substances comme la bilirubine et les sels biliaires arrivent dans le rein, étant susceptibles d’irriter les tubules rénaux. La nécrose tubulaire peut se produire en raison de la déshydratation par transpiration excessive et par hypotension artérielle provoquée par la fièvre et la septicémie.

La cholécystite aiguë n’entraîne pas toujours de perforation, après le traitement elle peut évoluer vers une cholécystite chronique, dans laquelle les organes environnants tentent de limiter le processus inflammatoire.
Dans ce cas, des adhérences entre la vésicule biliaire et le duodénum peuvent se former, provoquant le déplacement des calculs à partir de la vésicule biliaire au duodénum parmi une fistule cholécysto-duodénale qui se forme au niveau de l’adhérence.
Si un calcul est supérieur à 4 mm de diamètre, il peut pousser dans le tube digestif car il absorbe les cellules qui s’écaillent, les bactéries et les jus intestinal.
Lorsqu’il s’agit de la dernière anse iléale (à la jonction avec l’aveugle), le diamètre intestinal est plus petit et il peut se vérifier une occlusion iléale qui provoque des douleurs et le vomissement.

 

Échographie,vésicule biliaireLe diagnostic des calculs de la vésicule biliaire

Si une personne arrive aux urgences avec la douleur de type colique dans le côté droit, il faut effectuer:

  • L’anamnèse et un examen clinique
  • La prise de sang
  • Un test de fonctionnement du foie et du pancréas
  • L’exclusion d’une hausse de bilirubine directe (il ne doit pas être ictérique)

 

Le diagnostic de premier niveau

  • Chez un tel patient, l’échographie peut donner un diagnostic précis (il est nécessaire pour étudier les reins ou le foie).

Lorsque l’on est sûr du diagnostic de lithiase biliaire simple avec ou sans cholécystite, s’il n’y a pas de dilatation des voies biliaires principales parmi l’échographie détectable, si le patient n’est ou n’a pas été ictérique et si les amylases sont normaux, il y a deux possibilités :

  • En cas de calculs de la vésicule biliaire simples et asymptomatiques, l’intervention chirurgicale n’est pas recommandée.
  • En cas de lithiase simple symptomatique, il est recommandé d’effectuer une cholécystectomie par laparoscopie.

Chez le patient soupçonné d’avoir une lithiase compliquée, l’on effectue aux urgences :

  • La prise du sang
    • Les niveaux de cholestase (par exemple l’hyperbilirubinémie)
    • Les transaminases (généralement élevées)
    • La phosphatase alcaline (élevée)
    • La Gamma glutamyl-transpeptidase (Gamma-GT) qui est habituellement élevée
  • L’échographie des voies biliaires. L’échographie peut avoir des limites provoqués par le météorisme, ainsi l’on effectue souvent la cholangio IRM avec l’appareil de l’IRM ou de la TDM qui permettent de reconstituer les voies biliaires pour voir s’il y a d’autres calculs.
  • Une cholangiographie montre un conduit cholédoque très dilaté.
    Une voie biliaire principale de calibre supérieur au normal (avec un diamètre de plus de 6-7 mm, l’on soupçonne une lithiase de la voie biliaire principale présente ou passée)

Si le calcul se trouve dans le conduit cholédoque (vu parmi la cholangio IRM), il faut effectuer une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique.

 

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Le traitement des calculs de la vésicule biliaire

Le but du traitement est l’ablation des calculs et l’enlèvement de l’obstacle.
Le traitement comprend des médicaments qui peuvent dissoudre les calculs de petite taille (inférieurs à 5 mm) composés de cholestérol.
Parmi ces médicaments, il y a l’acide ursodésoxycholique (Delursan).
En cas de douleur et de vomissement, le médecin peut prescrire la scopolamine (Renaudin) qui est un antispasmodique (elle réduit les contractions des muscles abdominaux).
Si les médicaments ne suffisent pas à éliminer les calculs ou en cas d’urgence, il est nécessaire d’utiliser des techniques chirurgicales ou endoscopiques invasives.

Parmi les traitements il y a :

  • La lithotripsie (le bombardement par ondes de choc) et écraser avec le laser, qui ne sont toutefois plus utilisés aujourd’hui car ils peuvent avoir des effets secondaires graves.
  • La technique endoscopique s’appelle gastro-duodénoscopie, le chirurgien localise les voies biliaires parmi une sonde en forme de tambour, pénètre dans le canal cholédoque et extrait le calcul ; il remonte ensuite avec le calcul et cautérise. Dans ce cas, il n’est pas nécessaire d’entrer dans la salle d’opération.
    Si le patient est porteur d’une lithiase biliaire, il faut enlever la vésicule biliaire parmi une intervention chirurgicale.

Quand faut-il opérer ?
Il faut tenir en compte le type de calculs :

  • Un seul calcul, de grande taille provoque difficilement une lithiase compliquée (c’est-à-dire de la voie biliaire principale), cependant il peut entraîner une cholécystite aiguë, ce qui peut évoluer en empyème, suivi de gangrène jusqu’à la rupture de la vésicule biliaire et de péritonite, ou l’on peut remarquer la formation d’une fistule kysto-duodénale et iléo-biliaire (lorsque la vésicule biliaire atteinte de gangrène se penche sur le duodénum). C’est le cas d’un patient qui remarque après deux mois une condition aigue (une forte douleur abdominale avec la fièvre) en plus d’une obstruction (occlusion) intestinale mécanique. Une radiographie en blanc de l’abdomen permet de voir si le calcul est radio-opaque (il s’arrête généralement au niveau de la valve iléo-colique).
  • Une lithiase multiple avec des petits calculs de la vésicule biliaire est plus susceptible d’entraîner la migration d’un calcul de la vésicule biliaire au conduit cholédoque. Les conséquences possibles sont l’ictère et la pancréatite aiguë. L’intervention indiquée dans ces cas est la cholécystectomie par laparoscopie. Le chirurgien peut également effectuer une cholangiographie peropératoire qui consiste à introduire un petit cathéter dans le conduit cystique à travers lequel il injecte le produit de contraste afin de visualiser l’arbre biliaire. Cela permet de voir s’il y a des pierres dans le conduit cholédoque.

La cholécystectomie par laparotomie (à ciel ouvert) est effectuée lorsque l’on rencontre des complications au cours de la chirurgie par laparoscopie.
La procédure peut inclure la cholécystectomie, la cholédocotomie, l’extraction des calculs de la voie biliaire principale.
Si le conduit cholédoque est en bon état, l’on place le drain de Kehr (un tube en forme de T avec la partie courte introduite dans le conduit cholédoque et la partie longue qui sort du côté du conduit cholédoque, passe de la paroi abdominale et draine à l’extérieur) pour protéger la suture du cholédoque après la cholédocotomie.
L’on peut faire une cholédocotomie sans drainage, cependant il est généralement utile pour protéger la suture et parce qu’elle permet la cholangiographie trans-Kher post-opératoire.

 

Cholécystectomie , l'enlèvement , la chirurgie, cholédoque , la vésicule biliaireLes complications chirurgicales

Les complications les plus dangereuses de la chirurgie à ciel ouvert comprennent :

  • La perforation de la paroi duodénale (si la sphinctérotomie de la papille est faite trop en profonde, l’on risque de perforer le duodénum) ;
  • La pancréatite aiguë (en raison de la difficulté de cannulation de la voie biliaire principale).

La cholécystectomie par laparoscopie

La première complication, bien que rare (environ 0,2 %), est la lésion de la voie biliaire principale (due surtout à la forme variante du canal cystique).

 

Le régime et l’alimentation pour prévenir les calculs de la vésicule biliaire

Les aliments recommandés

  • Les betteraves
  • Les légumes tels que les concombres
  • Les haricots verts – qui ne sont pas les mêmes que séchés
  • Le gombo
  • Les patates douces
  • L’avocat
  • Le vinaigre, tous les types
  • L’ail, qui aide à nettoyer le foie
  • Les tomates
  • La truite, le saumon, les poissons d’eau froide
  • Le citron (le jus de citron le matin avec l’eau chaude aide à nettoyer le foie)
  • Le raisin et le jus de raisin frais
  • Les fruits rouges, la papaye, les pommes, les poires
  • Le gingembre
  • Les huiles oméga-3 telles que de lin ou de chanvre. Il faut les utiliser avec le jus de citron ou le vinaigre dans la salade. Il ne faut pas les frire.

 

Qu’est-ce qu’il ne faut pas manger ? Les aliments à éviter

  • Les œufs – une recherche a montré que les œufs provoquent des symptômes chez 95 % des patients. On peut essayer l’huile de lin dans les recettes qui utilisent les œufs pour mélanger.
  • Le cochon
  • Les oignons
  • La volaille (dinde, poulet)
  • Les produits laitiers (lait, fromage, crème, beurre)
  • Le gluten (blé, orge, seigle, épeautre, kamut, etc.)
  • Le maïs
  • Les haricots et les légumineuses
  • Les oranges, le pamplemousse
  • Les bouillons cubes
  • Les graisses trans, hydrogénées et les huiles partiellement hydrogénées
  • La margarine
  • Les aliments frits
  • Les acides gras saturés (huile de coco)
  • La viande rouge
  • Le café aussi bien régulier que décaféiné
  • Les aliments épicés
  • Le chocolat
  • La glace
  • Le thé noir
  • La bière, le vin, les boissons alcoolisées, la liqueur
  • Le jus de fruits et les boissons sucrées
  • Il faut boire beaucoup d’eau
  • Les raves
  • Le chou, le chou-fleur
  • L’avoine (chez certaines personnes)
  • La pizza

 

Les remèdes naturels
Selon la médecine traditionnelle chinoise, l’acupuncture peut aider à réduire la douleur abdominale en cas de calculs pas graves.