Calculs de la vésicule biliaire

Les calculs de la vésicule biliaire, ou lithiase biliaire, sont de petits cailloux qui se forment dans la vésicule biliaire et qui peuvent être très dangereux.

La vésicule biliaire est un organe en forme de poire situé sur le côté droit de l’abdomen, juste en dessous du foie. La vésicule biliaire stocke un liquide biologique appelé bile qui favorise la digestion et qui est ensuite versé dans l’intestin grêle.
Les calculs biliaires peuvent être de différentes tailles : de très petits (taille d’un grain de sable) à beaucoup plus gros (taille d’une balle de golf).

Calculs de la vésicule biliaire

La migration des calculs de la vésicule vers la voie biliaire principale
Les calculs biliaires de petite taille (les plus grands ne passent pas) migrent de la vésicule biliaire vers la voie biliaire principale, appelée aussi conduit cholédoque.
Cette voie est divisée en deux : le conduit hépatique commun et le conduit cholédoque, situé sous le conduit hépatique commun et le conduit cystique, qui mène au duodénum. Suite à des coliques, le calcul peut rester bloqué dans la voie biliaire principale et être asymptomatique pendant quelques jours, quelques semaines ou quelques mois.
Les petits cailloux peuvent se fragmenter et devenir plus nombreux.
Plusieurs calculs peuvent se former lors de la première migration et remplir le conduit cholédoque.
La lithiase du cholédoque peut être une conséquence de ce premier déplacement.

Les différents types de calculs sont :

  • les calculs jaunâtres, composés principalement de cholestérol. Les calculs les plus fréquents sont provoqués par la cristallisation et la chute du cholestérol.
  • les calculs brunâtres, avec une grande quantité de pigments biliaires.
  • les calculs noirs, qui surviennent en cas de troubles sanguins ou de cirrhose du foie.
  • les calculs mixtes, composés principalement de calcium.

Si la personne souffre d’une maladie du sang ou de la moelle osseuse (par exemple, la thalassémie), une augmentation de la concentration de la fraction biliaire dans la vésicule est probable et peut causer la formation de calculs de pigments biliaires chez les jeunes et les enfants.

 

Les causes des calculs de la vésicule biliaire

Les calculs biliaires se développeraient suite à un déséquilibre dans la composition chimique de la bile à l’intérieur de la vésicule biliaire.
La bile est un liquide produit par le foie pour faciliter la digestion.
La raison de ce déséquilibre est encore inconnue mais on sait que les calculs biliaires se forment si la vésicule biliaire présente des niveaux élevés de :

  • cholestérol
  • bilirubine (un déchet de la décomposition des globules rouges)

Ces déséquilibres chimiques entraînent la formation de petits cristaux dans la bile qui se développent progressivement (souvent sur plusieurs années) et deviennent des pierres solides.

Les facteurs de risque
Les calculs biliaires sont plus fréquents dans les groupes suivants :

  • femmes enceintes, surtout pendant le troisième trimestre, en raison des niveaux élevés d’œstrogènes
  • personnes en surpoids et obèses
  • personnes d’au moins 40 ans
  • personnes atteintes de cirrhose du foie
  • personnes atteintes de la maladie de Crohn et d’autres troubles digestifs tels que le syndrome de l’intestin irritable
  • personnes ayant des antécédents familiaux de calculs biliaires
  • personnes qui ont perdu beaucoup de poids
  • personnes qui prennent un antibiotique, appelé ceftriaxone, utilisé pour traiter de nombreuses infections comme la pneumonie, la méningite et la gonorrhée
  • femmes qui prennent la pilule ou un médicament comprenant de fortes doses d’œstrogènes (pour traiter l’ostéoporose, le cancer du sein et les symptômes de la ménopause)

 

Les symptômes des calculs de la vésicule biliaire

1) La douleur – le calcul qui reste dans le conduit cholédoque suit le flux biliaire, peut mécaniquement l’obstruer et provoquer une colique biliaire.

La différence avec la colique biliaire dépend de l’innervation (le nerf qui contrôle l’organe).
En cas de calculs biliaires dans le conduit cholédoque, il y a une hypertension aiguë accompagnée d’une très forte douleur entre la base de la poitrine et le foie qui, cependant, n’atteint pas l’épaule comme en cas de colique provoquée par un calcul biliaire.

2) L’obstruction qui entraîne l’hypertension et l’ictère. Dans les voies biliaires, il y a une pression faible, environ 6-7 cm d’eau. Si la pression atteint environ 25 cm d’eau, elle provoque une inversion du flux dans les petites voies biliaires intra-hépatiques et la bile sécrétée par le foie (contenant de la bilirubine conjuguée) passe dans les capillaires sanguins et lymphatiques, pénètre dans le sang et provoque l’ictère.
L’obstruction peut avoir différents niveaux.
Lorsque l’hépatocyte (la cellule du foie) n’est plus en mesure de sécréter la bile dans le pôle biliaire, il libère cette substance directement dans les vaisseaux sanguins.
La bilirubine et les sels biliaires entrent dans la circulation sanguine et provoquent la coloration jaunâtre de la sclérotique (yeux jaunes) et de la peau, les selles claires, l’urine foncée et des démangeaisons.

3) L’infection. Elle est due au passage des bactéries du tube digestif dans les voies biliaires : l’environnement est idéal pour les bactéries car les voies biliaires contiennent du mucus et des sels biliaires à 37° C.
La fièvre atteint 40° C mais diminue le matin après avoir beaucoup transpiré dans la nuit.
Dans la soirée, le patient a encore de la fièvre à 40° C accompagnée de frissons.

D’autres symptômes

Certains patients remarquent la présence de calculs biliaires après une colique biliaire causée par :

 

Les complications des calculs de la vésicule biliaire

La lithiase biliaire peut provoquer la dyspepsie : le patient ne digère pas bien, souffre de météorisme, de flatulences, de constipation et peut perdre beaucoup de poids.
Un patient atteint de lithiase biliaire peut développer une cholécystite aiguë.
La vésicule biliaire est reliée au cholédoque par le canal cystique.
Lorsqu’un calcul se bloque dans l’infundibulum de la vésicule biliaire et cause une inflammation, les valves de l’infundibulum se ferment et la vésicule biliaire devient une cavité fermée avec du mucus (produit par la muqueuse irritée), de la bile, etc.
Une colonie de bactéries peut facilement atteindre cette vésicule « fermée » ou obstruée grâce à la circulation sanguine ou le système lymphatique.
On observe la formation d’une cholécystite aiguë emphysémateuse lorsque la douleur localisée s’aggrave lors de la respiration et de la palpation profonde de la paroi abdominale.
La cholécystite peut s’accompagner de fièvre, de leucocytose (niveau élevé de globules blancs), de fatigue et d’infection des voies biliaires.
Parmi les complications, on trouve la perforation de la vésicule biliaire : l’œdème, la congestion et la pression provoquent une ischémie de la microcirculation, ce qui entraîne un risque de perforation.

Si les calculs se déplacent et que la stase est évitée, la situation se résout. Si ce n’est pas le cas, le patient peut développer une septicémie avec des lésions organiques qui pourrait entraîner une insuffisance rénale et des symptômes neurologiques comme la perte de sensibilité, la désorientation et la confusion, jusqu’au choc septique dû à l’infection de la voie biliaire principale.
Dans ces conditions, des substances comme la bilirubine et les sels biliaires arrivent dans le rein et peuvent irriter les tubules rénaux. La nécrose tubulaire aiguë peut être causée par la déshydratation due à une transpiration excessive et par l’hypotension artérielle due à la fièvre et à la septicémie.

La cholécystite aiguë n’entraîne pas toujours de perforation : après le traitement, elle peut évoluer en une cholécystite chronique, dans laquelle les organes environnants tentent de limiter le processus inflammatoire.
Dans ce cas, des adhérences entre la vésicule biliaire et le duodénum peuvent se former et entraîner le déplacement des calculs vers le duodénum à travers une fistule cholécysto-duodénale qui se forme au niveau de l’adhérence.
Si un calcul est supérieur à 4 mm de diamètre, il peut grandir dans le tube digestif en absorbant les cellules de desquamation, les bactéries et le suc intestinal.
Lorsque le calcul atteint la dernière anse iléale (au niveau du cæcum), le diamètre intestinal étant inférieur, une occlusion iléale provoque douleurs et vomissements.

 

Échographie,vésicule biliaireLe diagnostic des calculs de la vésicule biliaire

Si une personne arrive aux urgences avec des douleurs, de type colique, au côté droit, il faut effectuer :

  • L’anamnèse et un examen clinique
  • Des analyses de sang
  • Un test de bon fonctionnement du foie et du pancréas
  • Contrôle des taux de bilirubine directe (ne doit pas être ictérique)

 

Le diagnostic de premier niveau

  • Chez un tel patient, l’échographie peut donner un diagnostic précis (examen nécessaire pour analyser les reins ou le foie).

Lorsqu’on est sûr du diagnostic de lithiase biliaire simple avec ou sans cholécystite, que l’échographie ne présente pas de dilatation des voies biliaires principales, que le patient n’est pas ictérique ou ne l’a pas été et que les amylases sont normales, il y a deux possibilités :

  • en cas de calculs de la vésicule biliaire simples et asymptomatiques, l’intervention chirurgicale n’est pas recommandée
  • en cas de lithiase simple symptomatique, il est recommandé d’effectuer une cholécystectomie par laparoscopie

Chez le patient soupçonné d’avoir une lithiase compliquée, on effectue aux urgences :

  • La prise du sang
    • cholestase (par exemple, l’hyperbilirubinémie)
    • transaminases (généralement élevées)
    • phosphatase alcaline (élevée)
    • gamma glutamyltranspeptidase (Gamma-GT) qui est généralement élevée
  • L’échographie des voies biliaires. L’échographie pouvant être limitée par le météorisme, on effectue alors la cholangio-IRM qui permet de reconstituer les voies biliaires pour constater la présence d’autres calculs.
  • Une cholangiographie pathologique montre un conduit cholédoque très dilaté, une voie biliaire principale de calibre supérieur à la normale (avec un diamètre de plus de 6-7 mm, on soupçonne une lithiase de la voie biliaire principale présente ou passée)

Si le calcul se trouve dans le conduit cholédoque (détecté grâce à la cholangio-IRM), il faut effectuer une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE).

 

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Le traitement des calculs de la vésicule biliaire

Le but du traitement est l’ablation des calculs et l’élimination de l’obstacle.
Le traitement comprend des médicaments qui peuvent dissoudre les calculs de petite taille (inférieurs à 5 mm) composés de cholestérol, comme l’acide ursodésoxycholique (Delursan).
En cas de douleurs et de vomissements, le médecin peut prescrire de la scopolamine, un antispasmodique qui a pour but de réduire les contractions des muscles abdominaux.
Si les médicaments ne suffisent pas à éliminer les calculs, ou en cas d’urgence, il convient d’utiliser des techniques chirurgicales ou endoscopiques invasives.

Les traitements :

  • La lithotripsie (par ondes de choc) et dissolution au laser : ces techniques ne sont toutefois plus utilisées aujourd’hui car elles peuvent avoir des effets secondaires graves.
  • La technique endoscopique s’appelle œso-gastro-duodénoscopie : le chirurgien localise les voies biliaires à l’aide d’une sonde, pénètre dans le conduit cholédoque, en extrait le calcul puis le remonte et cautérise. Dans ce cas, l’intervention en salle opératoire n’est pas nécessaire.
    Si le patient souffre de lithiase biliaire, il faut procéder à l’ablation de la vésicule biliaire.

Quand faut-il opérer ?
Il faut prendre en compte le type de calcul.

  • Un seul calcul de grande taille provoque difficilement une lithiase compliquée (c’est-à-dire de la voie biliaire principale). Cependant, il peut entraîner une cholécystite aiguë qui peut se transformer en empyème puis en gangrène, jusqu’à la rupture de la vésicule biliaire et l’évolution en péritonite. Le calcul peut également provoquer la formation d’une fistule kysto-duodénale et iléo-biliaire (lorsque la vésicule biliaire atteinte de gangrène penche vers le duodénum). C’est le cas si, deux mois plus tard, un patient remarque une forte douleur abdominale accompagnée de fièvre et d’une obstruction (occlusion) intestinale mécanique. Une radiographie de l’abdomen permet de voir si le calcul est radio-opaque (il s’arrête généralement au niveau de la valve iléo-cæcale).
  • Une lithiase multiple avec de petits calculs de la vésicule biliaire est plus susceptible d’entraîner la migration d’un calcul vers le conduit cholédoque. Les conséquences possibles sont l’ictère et la pancréatite aiguë. L’intervention indiquée dans ces cas est la cholécystectomie par laparoscopie. Le chirurgien peut également effectuer une cholangiographie intra-opératoire : il s’agit d’introduire un petit cathéter dans le conduit cystique et d’y injecter le produit de contraste afin de visualiser l’arbre biliaire. Cela permet de constater la présence de calculs dans le conduit cholédoque.

La cholécystectomie par laparotomie est effectuée lorsqu’on rencontre des complications au cours de la chirurgie par laparoscopie.
La procédure peut inclure la cholécystectomie, la cholédocotomie ainsi que l’extraction des calculs de la voie biliaire principale.
Si le conduit cholédoque est en bon état, on place le drain de Kehr (un tube en forme de T, avec la partie courte introduite dans le conduit cholédoque et la partie longue qui sort latéralement du conduit cholédoque, passe par la paroi abdominale et draine à l’extérieur) pour protéger la suture du cholédoque après la cholédocotomie.
Il est possible de faire une cholédocotomie sans drainage mais il est généralement utile pour protéger la suture et permet la cholangiographie trans-Kehr post-opératoire.

 

Cholécystectomie , l'enlèvement , la chirurgie, cholédoque , la vésicule biliaireLes complications chirurgicales

Les complications les plus dangereuses de la chirurgie sont :

  • la perforation de la paroi duodénale (si la sphinctérotomie endoscopique de la papille est faite trop en profondeur, on risque de perforer le duodénum) ;
  • la pancréatite aiguë (en raison de la difficulté de canulation de la voie biliaire principale).

La cholécystectomie par laparoscopie

La première complication, bien que rare (environ 0,2 %), est la lésion de la voie biliaire principale (due surtout à la forme irrégulière du canal cystique).

 

Le régime et l’alimentation pour prévenir les calculs de la vésicule biliaire

Les aliments recommandés

  • betteraves
  • légumes tels que les concombres
  • haricots verts
  • gombo
  • patates douces
  • avocat
  • vinaigre, tous les types
  • ail (aide à nettoyer le foie)
  • tomates
  • truite, saumon, poissons d’eau froide
  • citron (le matin, le jus de citron avec de l’eau chaude aide à nettoyer le foie)
  • raisin et jus de raisin bio frais
  • fruits rouges, papaye, pommes, poires
  • gingembre
  • huiles oméga-3 telles que huile de lin ou de chanvre. Les utiliser avec du jus de citron ou du vinaigre dans la salade. Ne pas les utiliser pour les fritures.

 

Qu’est-ce qu’il ne faut pas manger ? Les aliments à éviter

  • œufs – une recherche a montré que les œufs provoquent des symptômes chez 95 % des patients. On peut essayer l’huile de lin dans les recettes qui utilisent les œufs pour lier.
  • porc
  • oignons
  • volaille (dinde, poulet)
  • produits laitiers (lait, fromage, crème, beurre)
  • gluten (blé, orge, seigle, épeautre, kamut, etc.)
  • maïs
  • haricots et légumineuses
  • oranges, pamplemousses
  • bouillons cubes
  • graisses trans, hydrogénées et partiellement hydrogénées
  • margarine
  • aliments frits
  • acides gras saturés (huile de coco comprise)
  • viande rouge
  • café (décaféiné compris)
  • aliments épicés
  • chocolat
  • glace
  • thé noir
  • bière, vin, boissons alcoolisées, liqueur
  • jus de fruits et boissons sucrées (boire beaucoup d’eau)
  • navets
  • chou, chou-fleur
  • avoine (chez certaines personnes)
  • pizza

 

Les remèdes naturels
Selon la médecine traditionnelle chinoise, l’acupuncture peut aider à réduire la douleur abdominale en cas de calculs bénins.