Lésion méniscale et ligamentaire

Qu’est-ce que la lésion méniscale ou des ligaments ?

C’est la rupture d’une partie ou de l’ensemble du disque articulaire en fibrocartilage qui se trouve à l’intérieur du genou et qui rend le glissement des os fluide et absorbe les chocs.

 

Quels sont les types de rupture méniscale ?

– Si le ménisque est écrasé lors de la pratique du sport ou pendant des travaux lourds, il peut se casser.

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Le test pour l’entorse du genou

– Après avoir été longtemps à genoux, en se levant on peut ressentir de la douleur due à la lésion.
– Une violente rotation du genou peut se produire en marchant ou en courant, par exemple lors d’un changement de direction.
– Une hyper-extension brusque du genou, par exemple un coup de pied dans le vide pendant un match de foot peut endommager le ménisque interne en plus des muscles de la cuisse.

Notamment, lorsqu’un joueur de foot cherche à frapper le ballon le plus fort possible mais le manque, ce mouvement provoque un déséquilibre entre l’activité des muscles fléchisseurs, extenseurs et rotateurs du genou.

 

– Les causes mineures sont l’usure, un traumatisme direct ou une activité physique pratiquée par des sujets mal entraînés et avec une préparation insuffisante. La lésion méniscale la plus fréquente affecte le ménisque interne car ses mouvements sont limités ; si le genou bouge trop rapidement, il peut provoquer une déchirure excessive du ménisque interne et par conséquent une lésion.
lésion,méniscale,et,ligamentaireLa prévention des lésions méniscales est compliquée ; la seule façon de réduire les risques est de renforcer les muscles du genou.
L’incidence et la fréquence des lésions méniscales sont en augmentation ; elles peuvent toucher n’importe qui, bien que les sportifs soient les plus exposés, notamment les joueurs de foot.

 

Quels sont les signes et les symptômes ?

Dans les phases aiguës, les symptômes sont une douleur insupportable, une limitation des mouvements actifs et passifs et l’impuissance fonctionnelle.
En cas de lésion du ménisque interne, on ressent de la douleur sur la face interne du genou ; en cas de lésion du ménisque externe, on ressent au contraire de la douleur sur la face externe.
Les symptômes s’aggravent en cas de pression sur la région affectée, d’extension excessive et de flexion (squat) de plus de 90°.
Les premiers jours après l’accident, le sujet ressent de la douleur même en marchant et il boite.
Les symptômes ont tendance à diminuer avec le temps et peuvent disparaître spontanément dans les cas moins graves.

Les signes sont : la tuméfaction (œdème) avec épanchement de sang et chaleur autour de l’articulation (il s’agit de signes typiques du genou enflammé).

Le ballottement rotulien est un test effectué par l’orthopédiste afin d’évaluer la gravité de l’inflammation. On pousse la rotule en direction du fémur ; le test est positif si elle touche le fémur car elle se trouve dans une position supérieure à cause du liquide en excès dans l’articulation.

 

Qu’est-ce que la méniscose ?

La lésion méniscale peut également se produire en raison de l’usure, elle peut aller au-devant d’une dégénérescence comme les articulations, auquel cal cas il s’agit de méniscose.
Ce trouble, typique chez les personnes âgées, se traduit par une lente érosion du fibrocartilage, même sans contusion ou traumatisme indirect.
Les symptômes de la méniscose sont la douleur lors des derniers stades de la flexion et quand on marche.

 

Comment peut-on diagnostiquer la lésion méniscale ? Quels sont les examens à effectuer ?

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Entorse du ménisque et des ligaments

Il faut consulter un médecin spécialiste (un orthopédiste) qui effectue un examen physique, analyse le dossier médical, palpe le côté externe du ménisque endommagé, évalue la gravité des signes et des symptômes et effectue ensuite la méthode de compression de Apley, la manœuvre de MacMurray, etc.
Un diagnostic correct est fondamental afin de décider et de suivre le traitement le plus approprié.
S’il pense que c’est utile pour confirmer son diagnostic, le médecin peut exiger un examen tel que l’imagerie par résonance magnétique (IRM du genou), qui est dans ce cas l’examen le plus approprié étant donné qu’il montre également le ménisque, le cartilage et les ligaments.
La radiographie ne montre que les os et l’échographie se limite aux tissus les plus externes de l’articulation, elles ne sont donc pas appropriées lors d’une probable lésion méniscale ou ligamentaire.

Les symptômes changent selon le type de lésion. Si elle est provoquée par un traumatisme, on constate une douleur intense, une perte de fonctionnalité et des mouvements limités lors de l’extension et de la flexion ; chez les patients affectés par la méniscose, le symptôme prédominant est au contraire une douleur localisée.

 Le test du ménisque interne,la manœuvre de MacMurray pour la compression des ménisques
Le test du ménisque interne

La gêne est ressentie quand on monte les escalier, mais surtout quand on les descend.
En cas de diagnostic différentiel, il faut également prendre en considération les fractures, les troubles du cartilage articulaire, les calcifications, les kystes méniscaux et les tumeurs.
Il faut considérer que le ménisque peut s’endommager à cause d’un traumatisme ou en présence d’une lésion dégénérative du ménisque (méniscose).

 

Quel est le traitement ?

Avant des résultats de l’IRM ou de l’examen clinique, il faut suivre le protocole GREC (Glace, Repos, Élévation, Compression) afin de contrôler la douleur et la tuméfaction.

La glace doit être appliquée 3 fois par jour pendant 20 minutes ; la cryothérapie effectuée pendant quelques heures est contre-productive.
Les béquilles sont recommandées afin de ne pas faire porter le poids sur le ménisque endommagé.

En cas de lésion, un adulte qui ne fait pas de sport devrait commencer à suivre des séances de kinésithérapie afin de soulager la douleur, la gêne et le gonflement et pour retrouver le fonctionnement normal du genou.

Si la lésion est périphérique, il se peut que la thérapie physique et les exercices soient suffisants pour reprendre un style de vie normal. Le cas contraire, si le traitement ne produit pas les résultats souhaités, il faut consulter l’orthopédiste qui conseillera les solutions chirurgicales les mieux adaptées.
Il est difficile pour un athlète de vivre avec une lésion méniscale et, dans ce cas, il est peu probable d’éviter l’intervention.

 

Quels sont le pronostic et le traitement ?

Le traitement des lésions méniscales peut être conservateur ou chirurgical.

Les ménisques des adultes sont formés par un tissu en fibrocartilage avasculaire, sauf le contour périphérique, ce qui explique pourquoi il ne peut pas se régénérer. Chez les enfants, par contre, il y a une vascularisation et des processus de réparation sont en effet possibles.
Si un patient refuse l’intervention chirurgicale, il est possible de suivre un traitement conservateur ; il n’y a pas d’études qui en démontrent l’efficacité, cependant en cas de lésions légères, on peut soulager la douleur ou la gêne et rétablir le fonctionnement complet du genou.
Certains patients portent une genouillère lorsqu’ils reprennent l’entraînement, ou placent un bandage sous la rotule pour la pousser vers le haut. Ce n’est pas une erreur car cela donne une sensation de protection, mais il faut toutefois arrêter le plus tôt possible car cela pourrait créer une dépendance psychologique ; en effet, certains patients continuent à utiliser ces méthodes de soutien pendant des années après de la lésion.

Dans la grande majorité des cas, il faut se soumettre à une intervention chirurgicale qui est presque toujours effectuée sous arthroscopie, c’est-à-dire de façon moins invasive par rapport aux autres interventions à ciel ouvert.
Autrefois, le chirurgien effectuait une méniscectomie, il pratiquait donc l’ablation du ménisque ; cela entraînait l’apparition de l’arthrose précoce car le poids du corps ne reposait plus sur les deux ménisques et donc sur toute la surface articulaire du tibia, mais plutôt sur une région plus limitée qui, par conséquent, se consume plus vite.
De nos jours, lors des interventions chirurgicales, la partie saine du ménisque n’est pas enlevée afin d’éviter les complications liées à la méniscectomie totale.
Il existe plusieurs possibilités d’intervention selon le type de lésion, l’âge du patient et le type de travail ou d’activité qu’il pratique.

  • La suture ne peut se faire que si la lésion est légère et si elle affecte la partie périphérique du ménisque car cette dernière est vascularisée et peut donc se réparer ; en cas de lésion dans la partie interne non vascularisée, il serait impossible de la traiter. Pour que l’intervention et la rééducation réussissent, il faut que le patient ait moins de 40 ans, qu’il soit très motivé et qu’il ne souffre pas d’arthrose, d’instabilité du genou ou de déformations (le genu valgum ou varum).
  • Aujourd’hui, l’intervention chirurgicale la plus fréquente est la méniscectomie partielle ou sélective ; dans ce type d’intervention on enlève de l’articulation tous les fragments de ménisque et on régularise la partie restante. Cela implique une différente cinématique du genou qui rend nécessaire de suivre un programme de physiokinésithérapie pour le renforcement musculaire et la rééducation proprioceptive.

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L’aspect fondamental est de garder la partie du ménisque non endommagée afin d’éviter la survenue précoce de l’arthrose, raison pour laquelle on cherche à éviter le la méniscectomie totale.

  • La méniscectomie totale est l’ablation du ménisque tout entier ; cette intervention est elle aussi effectuée sous arthroscopie.
  • La greffe de ménisque à partir de donneur est une possibilité à prendre en considération en cas de méniscectomie totale, mais les patients doivent avoir moins de 40 ans et être motivés, sans arthrose ni genou instable. Il ne s’agit pas d’une intervention très fréquente car il n’y a pas beaucoup de ménisques à greffer. L’aspect positif est que le ménisque ne cause aucun rejet, même si le temps de rééducation est plus long que celui d’une méniscectomie.

Quelles sont les complications possibles de l’intervention ?

À court terme, il peut y avoir une infection, un hématome, de la douleur et toutes les complications systémiques liées à l’immobilité.
À moyen terme, il peut y avoir ostéonécrose du condyle fémoral ou du plateau tibial, limitation dans les mouvements (Range of Motion) et une autre entorse au genou.

Combien de temps faut-il avant de reprendre le travail ou l’entraînement ?

L’arrêt de travail et la suspension des entraînements au niveau compétitif dépendent surtout du type d’intervention chirurgicale et de quel ménisque a été endommagé.
La convalescence après une méniscectomie sélective est plus courte qu’après une méniscectomie totale, une suture ou une greffe.
En cas de méniscectomie partielle, si le ménisque opéré est celui interne, on peut reprendre l’entraînement même après 2 ou 3 semaines.

La même intervention chirurgicale effectuée sur le ménisque externe comporte des temps de guérison beaucoup plus longs, jusqu’à trois mois. Une rééducation accélérée peut provoquer des dommages au cartilage.
En cas de méniscectomie totale ou de suture du ménisque interne, il faut attendre environ un mois pour appuyer complètement le poids du corps sans béquilles et pour reprendre un travail sédentaire. Si on travaille debout, il faut attendre au moins un mois et demi.
La même période est nécessaire pour reprendre l’entraînement.
En cas de lésion méniscale accompagnée de lésion ligamentaire (par exemple la triade « malchanceuse », c’est-à-dire la rupture du ménisque, d’un collatéral et du LCA) ou du cartilage, les temps de récupération sus-indiqués pourraient ne pas être suffisants et une plus longue période de rééducation pourrait être nécessaire.

 

                                       La lésion du ligament croisé antérieur

Le genou comporte de solides ligaments importants pour la stabilité ; notamment, au centre de Genou,quadriceps,ligaments,ménisquesl’articulation se trouvent les croisés, appelés ainsi car ils se croisent aussi bien sur le plan sagittal que sur le plan frontal.
Pour plus d’information sur l’anatomie, consulter la page relative au sujet.

La lésion du LCA (ligament croisé antérieur) est le résultat de traumatismes directs ou indirects, elle est généralement monolatérale et la rupture peut être totale ou partielle.
Ce dommage n’est pas toujours isolé et peut être combiné avec la rupture méniscale ou d’autres ligaments (le LCP ou les ligaments collatéraux) ; le ménisque interne et le ligament latéral interne sont plus affectés par rapport aux autres structures latérales.
Certains facteurs peuvent prédisposer à la rupture, par exemple : le type de sport, le terrain de jeu trop dur, les outils employés, les niveaux hormonaux, les caractéristiques anatomiques, etc.

Ceux qui pratiquent beaucoup de sport sont statistiquement plus prédisposés à la lésion du croisé antérieur par rapport aux individus non athlétiques, mais il existe des différences entre les diverse disciplines ; les sportifs les plus facilement touchés par la lésion du LCA pratiquent le foot, le foot à cinq, le football américain, le basket-ball, le ski, la gymnastique et le volley-ball.
La plupart sont des hommes.

Les mécanismes de lésion sont principalement quatre :

  • Une extension excessive et violente, qui provoque souvent une lésion isolée mais complète du LCA ; un cas typique est le coup de pied dans le vide.
  • Le mouvement de valgus-flexion-rotation-externe. C’est le traumatisme qui entraîne le plus souvent la lésion du croisé antérieur. Il affecte en premier lieu le collatéral interne, cependant dans les traumatismes les plus graves il touche également le LCA ; il est typique chez les skieurs.
  • Le mouvement de varus-flexion-rotation interne. C’est un traumatisme plus fréquent chez les joueurs de foot, il peut également affecter le PAPE (Point d’Angle Postérieur Externe).

Le ligament croisé antérieur peut également s’endommager de façon partielle et on parle dans ce cas de LCA aminci ou effiloché.

Quels sont les symptômes et les signes ?

Les symptômes principaux sont la douleur et la limitation des mouvements ; les signes constatés sont : tuméfaction (œdème) avec épanchement de sang, rougeur et chaleur du genou, typiques de l’inflammation.
Lors de la lésion ligamentaire, le sujet sent un bruit similaire à un « crack » , une forte douleur et de l’instabilité ; il n’est pas en mesure de terminer le match ou l’entraînement.

De 2 à 3 jours après l’accident, la douleur et le gonflement diminuent et les symptômes se réduisent partiellement.

En cas de rupture du croisé antérieur, le genou reste instable, mais si le sujet a une musculature de la cuisse résistante, l’articulation reste stable.

La douleur n’est pas localisée ou bien se trouve dans la partie postérieure du genou, elle est souvent de faible intensité et dépend de la quantité d’épanchement présent dans le genou.

 

Comment peut-on le diagnostiquer ?

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Le test du tiroir antérieur ou de Lachman

Le diagnostic est toujours confié au médecin spécialiste qui peut demander confirmation par imagerie médicale, c’est à dire par examens instrumentaux.
Afin de comprendre la gravité du gonflement, on effectue la manœuvre du ballottement rotulien : le médecin déplace la rotule vers le bas ; si la rotule touche le fémur, le test est positif. Si la lésion du croisé antérieur est totale, la douleur est insupportable.

L’examen clinique prévoit une anamnèse précise au cours de laquelle le patient décrit le traumatisme subi, les troubles éventuels préexistants, les facteurs de risque, etc.
On peut ensuite effectuer l’arthrocentèse, c’est-à-dire l’aspiration au moyen d’une seringue du liquide qui provoque la tuméfaction au genou, et contrôler s’il s’agit de sang ou de liquide inflammatoire.
Le spécialiste va également effectuer des tests : de Lachman, du tiroir antérieur et du Pivot shift.

L’examen le plus approprié est l’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM du genou) qui parvient à fournir une image des ligaments, n’est pas invasive et ne comporte pas les contre-indications que la TDM.
Dans le compte-rendu médical, on peut observer un amincissement du croisé qui aura un aspect non homogène ou inhomogène, ainsi que d’éventuelles fissures méniscales.

 

Quel est le traitement de la lésion du LCA ?

Il existe deux traitements possibles : le traitement conservateur et celui chirurgical.
La différence concerne le type de patient touché : les jeunes et les sportifs passe généralement en salle opératoire, tandis que, chez les personnes âgées et peu actives qui ont une lésion isolée du croisé, l’intervention n’est pas recommandée en raison de la longue rééducation nécessaire, du temps de convalescence avant que le nouveau croisé s’adapte et parce que les tendons à partir desquels le tissu à greffer est prélevé deviennent plus petits.
Le désavantage du traitement conservateur est que, en l’absence de réparation de ce ligament, le genou n’aura pas un mouvement physiologique, ce qui provoquera une arthrose précoce et une dégénérescence articulaire, en plus d’un risque majeur d’entorses.

Le traitement

  • Sans l’intervention chirurgicale, la kinésithérapie consiste en un programme progressif et graduel pour éliminer la gêne, la tuméfaction et en même temps favoriser l’articulation.
    Si la lésion est également liée à une rupture méniscale et/ou du cartilage, il faut évidemment suivre un programme différent.
    Le protocole prévoit de reposer le poids du corps sur le membre endommagé en portant une genouillère ou un support orthopédique et éventuellement en s’aidant de béquilles.
    Au début, on effectue des contractions isométriques du quadriceps et des ischio-jambiers, en plus d’une mobilisation précoce protégée active en respectant le seuil de la douleur.
    Lorsque le gonflement a disparu, il faut se concentrer sur le renforcement musculaire des ischio-jambiers et du triceps sural qui stabilisent le genou ; les exercices à faire sont d’abord concentriques puis excentriques.
    Lors de la diminution de la douleur, on commence la rééducation proprioceptive, c’est-à-dire des exercices et des positions à garder dans des conditions d’instabilité, de façon à favoriser le contrôle postural.
    Seulement un tiers des patients parviennent à guérir complètement, les autres vont développer une dégénérescence articulaire précoce et/ou une autre lésion au cours de la première année qui suit traumatisme.
  • Si on décide de se soumettre à l’intervention chirurgicale, l’opération au croisé est généralement effectuée avec greffe autologue d’une partie de tendon, notamment le rotulien ou quadricipital, le semi-tendineux, le gracile et le fascia lata ; on peut également utiliser un croisé pris de la banque d’organe.
    Avant l’intervention, il faut suivre des séances de kinésithérapie afin d’éliminer la douleur intense et surtout la tuméfaction car on ne peut opérer une articulation enflammée.
    Les objectifs pré-intervention sont principalement : la récupération du mouvement articulataire, le renforcement du quadriceps et des muscles postérieurs de la cuisse, une forme physique satisfaisante.

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Quels sont les temps de récupération ?

Le séjour à l’hôpital après l’intervention dure environ 2 ou 3 jours.
En cas d’activité sédentaire, la reprise du travail peut avoir lieu 10 jours après l’intervention, tandis qu’en cas de travail pesant il faut attendre au moins 3 mois après l’intervention chirurgicale.
On peut recommencer à conduire un mois et demi après l’opération.
Pendant au moins 20 jours, il est interdit de mouiller la cicatrice, il faut donc éviter de se baigner à la mer ou à la piscine.
En ce qui concerne les athlètes, l’entraînement peut reprendre à partir du cinquième mois, les compétitions environ après six mois en cas de greffe du tendon rotulien ; en cas de greffe d’un tendon des ischio-jambiers, il faut attendre plus longtemps, environ deux mois de plus, mais c’est au chirurgien de fournir les indications quant au temps de convalescence.

                                              La lésion du collatéral interne

Comment se produit-elle ?

Genou Vue antérieure 
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Le collatéral interne du genou est le ligament qui subit le plus facilement une lésion à cause de traumatismes directs ou indirects.
Cette lésion est souvent provoquée par une rotation excessive du genou vers l’extérieur alors que la chaussure reste immobile sur le sol.
Elle peut également être le résultat d’une contusion à la partie externe du genou.
Dans certains cas, en plus de la lésion du croisé interne, ces traumatismes provoquent également des fissures du ménisque interne et, dans de rares cas, du ligament croisé antérieur.
Cela concerne généralement les sportifs, notamment ceux qui pratiquent le ski, le basket-ball, le volley-ball, le tennis, le foot, le rugby, la natation, l’athlétisme.
La lésion peut être : de premier degré en cas d’une simple élongation ; de deuxième degré en cas de rupture de quelques fibres ; de troisième degré en cas de rupture d’environ ¾ de l’épaisseur du muscle.
La région affectée peut être le centre du ligament et, dans les cas les plus graves,  il y a rupture de l’insertion sur le fémur ou sur le tibia.

Quels sont les symptômes ?

Examen pour la lésion ou la rupture des ligaments collatéraux internes
L’examen pour la lésion ou la rupture des ligaments collatéraux internes

Le sujet touché ressent de la douleur lors des mouvements et de l’appui et présente une tuméfaction et une perte fonctionnelle.

 

Quels examens faut-il faire pour le diagnostic ?

Un spécialiste doit effectuer un examen clinique approprié afin d’établir la position de la lésion.
Afin de confirmer son diagnostic, il peut avoir besoin d’une IRM ou d’un TDM.

 

Que faut-il faire ? Quel est le traitement ?

Juste après le traumatisme, on effectue le protocole GREC (Glace, Repos, Élévation, Compression), c’est-à-dire repos du membre soulevé avec application de glace et éventuellement un bandage en compression.
Si la lésion du collatéral interne est au troisième degré, on peut pratiquer une intervention chirurgicale ; cependant de nos jour on lui préfère un traitement conservateur même dans les cas les plus graves afin d’éviter les complications possibles.

L’immobilisation n’est nécessaire qu’après l’intervention chirurgicale ; dans les autres cas on peut porter une genouillère de façon à contrôler les mouvements excessifs qui pourraient endommager le ligament, ou bien pratiquer le taping sur le genou.
Les buts de la rééducation sont la diminution du gonflement et de la douleur, la récupération de la mobilité, de la puissance musculaire et de la proprioception.

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Le leg press

On suit un programme d’exercices pour le renforcement musculaire, notamment du quadriceps, des ischio-jambiers, des adducteurs, des abducteurs et des rotateurs de la hanche.
Au début on exécute des contractions isométriques et on passe ensuite aux exercices isotoniques.
On parvient de cette façon à stabiliser l’articulation du genou en augmentant la sécurité du patient.
Si le patient est un athlète, il doit rester longtemps au repos ; avant de reprendre la compétition, il devra également commencer un programme de rééducation proprioceptive environ deux semaines après la lésion.

 

Combien de temps doit s’écouler avant de reprendre la compétition ?

Il faut attendre de 4 à 5 semaines pour la guérison d’une lésion au collatéral interne.

 

Est-il possible de prévenir cet accident ?

Il est difficile de prévenir une entorse du genou, surtout chez ceux qui pratiquent des sports très risqués.
Certaines astuces peuvent aider : faire beaucoup d’exercices proprioceptifs, renforcer le quadriceps et les ischio-jambiers pour stabiliser l’articulation, employer des genouillères en cas de volley-ball et de basket-ball.