Hernie discale

La hernie discale consiste en une fuite partielle du noyau pulpeux (partie interne) du disque intervertébral qui peut presser les nerfs (par exemple le nerf sciatique).

C’est une conséquence de la rupture de la partie externe du disque qui se trouve parmi les vertèbres. En ce qui concerne la hernie, la dimension n’est pas proportionnelle aux symptômes, en effet une petite hernie provoque les mêmes symptômes qu’une grande hernie.
Une hernie de type sous-ligamentaire rend beaucoup plus dépendant qu’une extrusion complète.

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Hernie discale, le disque est complètement cassé et bouge vers l’externe

Le ligament commun vertébral est le dernier obstacle qui rencontre le noyau pulpeux avant d’irriter les structures nerveuses qui se trouvent derrière les vertèbres. Le nerf sinus vertébral qui innerve le troisième externe de l’anulus est celui qui transmet la douleur de type discal.

La différence entre une hernie et une protrusion est que dans le premier cas l’anneau est fissuré aussi dans la partie plus externe et le noyau pulpeux le dépasse complètement. En cas de protrusion, au contraire, l’anneau est lésé seulement dans la partie plus interne et tout le disque dépasse vers l’extérieur. Les hernies se divisent sur la base de leur localisation :

  • centrale, la plus fréquente ;
  • postérolatérale ;
  • foraminale ;
  • extraforaminale, la plus rare ;
  • sous-ligamentaire ;
  • trans-ligamentaire.

La hernie provoque une inflammation avec exsudation qui cause différents phénomènes :

  • vasodilatation caractérisée par rougeur et chaleur ;
  • altération de la perméabilité des vaisseaux sanguins, les cellules endothéliales permettent une fuite à cause de la lésion de l’endothélium ou à cause des médiateurs chimiques ;
  • liquide, protéines, globules blancs et rouges sortent de la circulation à cause de l’augmentation de la pression osmotique externe et de celle hydrostatique à l’intérieur des vaisseaux sanguins ;
  • stase vasculaire, on a un ralentissement de la circulation avec vasodilatation pour permettre aux médiateurs chimiques et aux cellules inflammatoires de répondre au stimulus.

Le noyau pulpeux devient un corps étranger pour le système immunitaire, en effet en conditions normales il n’est ni énervé ni vascularisé.

Quand l’anulus est fissuré et la substance nucléaire rencontre les vases capillaires, le système immunitaire réagit comme s’il avait trouvé un corps nuisible et il cause une inflammation et délivre des mastocytes, de l’histamine, des anticorps IgG et des neuropeptides.

Cette réaction cause une destruction et un absorption du noyau par les microphages. Quand on a un renflement, une protrusion ou une hernie discale, des cytokines responsables de l’inflammation sont libérées, elles rencontrent la racine nerveuse adjacente et causent une douleur radiculaire. Ce processus est important car la douleur radiculaire peut se présenter aussi sans hernie discale.

La hernie discale antérieure étire le ligament commun vertébral antérieur, elle ne provoque généralement pas de symptômes.

 

Causes de la hernie discale

La hernie discale peut être provoquée par le vieillissement normal de la colonne vertébrale. Chez les enfants et les jeunes, les disques ont un fort contenu en eau. Quand on vieillit, les disques se dessèchent et s’affaiblissent. Les disques commencent à se réduire et les espaces parmi les vertèbres deviennent plus étroits. Les personnes parlent de « vertèbres écrasées » pour indiquer ce phénomène lié à l’arthrose de la colonne vertébrale. Ce processus normal de vieillissement est appelé dégénération du disque.

 Facteurs de risque
 Outre l’usure causée par le vieillissement, d’autres facteurs peuvent augmenter la probabilité d’avoir une hernie discale.

  • Genre. Les hommes entre 30 et 50 ont plus probabilité d’avoir une hernie ;
  • Postures incorrectes du dos. Utiliser les muscles du dos pour soulever des objets lourds sans plier le genou peut provoquer une hernie discale à cause de la forte pression exercée sur les disques intervertébraux ;
  • Poids. Être en surpoids ajoute de la tension aux les disques du dos ;
  • Activités répétitives qui fatiguent la colonne vertébrale ;
  • Beaucoup de travaux sont physiquement usants, certains prévoient des soulèvements continus, des tractions, des flexions ou des torsions ;
  • Conduire pendant de longues périodes. Les vibrations pressent sur la colonne vertébrale et sur les disques ;
  • Style de vie sédentaire. L’exercice physique régulier est important dans la prévention de beaucoup de maladies, parmi lesquelles une hernie discale ;
  • Fumeurs. On retient que fumer des cigarettes réduit l’apport en oxygène du disque et provoque une dégénération plus rapide ;
  • La hernie cervicale peut être causée par des accidents de voiture qui causent un coup du lapin ou par d’autres traumatismes.

 

Hernie discale, vertèbre,anneau fibreux, moelle épinièreSymptômes de la hernie discale lombaire

Chez la plupart des personnes avec une hernie discale, le mal au dos est le symptôme initial. La douleur peut durer deux jours et puis elle s’améliore.

Les symptômes qui peuvent se produire sont les suivants :

  • Mal au dos ;
  • Douleur à la jambe et/ou au pied (sciatalgie) ;
  • Engourdissement ou sensation de fourmillement aux jambes et/ou pieds ;
  • Faiblesse aux jambes et/ou aux pieds
  • Perte de sensibilité et de réflexes le long du trajet du nerf sciatique ou crural ;
  • Perte du contrôle de la vessie ou de l’intestin (extrêmement rare). Cela peut indiquer un trouble plus sérieux appelé syndrome de la queue de cheval. Cette maladie est provoquée par une compression des racines du nerf spinal. Le syndrome de la queue de cheval demande une attention médicale immédiate.

Tous les patients ne ressentent pas de la douleur quand le disque dégénère.

 

Symptômes de la hernie discale cervicale

 

Hernie discale, disqueDiagnostic de la hernie discale cervicale

Examen médical
Pour savoir si on souffre d’une hernie discale, le médecin doit voir le patient et effectuer des tests neurologiques. Pour vérifier la faiblesse musculaire, le médecin demande de marcher sur les talons et sur les pointes de pieds. Ensuite il doit tester les réflexes du tendon rotulien ou du tendon d’Achille avec un marteau et évaluer la force des muscles de tout le membre inférieur.

Les tests principaux sont :

  • Le test de Lasegue pour le nerf sciatique
    Dans ce test le patient est couché sur son dos, le médecin soulève sa jambe étendue.
    Si le patient ressent de la douleur au dos et à la jambe et ne réussit pas à atteindre un angle de 60° entre la jambe et la table, le test est positif.
  • Le test de Neri.
  • Test de Wassermann pour le nerf fémoral (nerf crural).
    Le patient est couché sur le ventre et doit plier le genou de la jambe qui fait mal. Le médecin prend la cheville et soulève la cuisse tout en maintenant le ventre en contact de la table. Si on ressent de la douleur au dos et à l’aine le test est positif. La confirmation est donnée par une IRM.

La thérapie pour une hernie discale

 

Classification

La hernie postérieure centrale 

Les hernies postérieures centrales sont très rares, mois de 10% grâce à la forte résistance du ligament vertébral postérieur, et peuvent provoquer des symptômes différents selon les dimensions, de la lombalgie bilatérale à la forme de rectangle, jusqu’au blocage vertébral avec la sciatalgie bilatérale. Si une hernie est centrale et très volumineuse, elle peut occuper tout le canal. Les symptômes peuvent s’aggraver pendant l’inclination bilatérale, la position antalgique prise par le patient qui est en flexion. Le test de Lasegue est positif, dans certains cas même le test de Neri.

 

 Hernie discale, foraminale, radiculaire, postéro-externe, centraleLa hernie discale postéro-latérale

C’est le cas le plus fréquent. Le matériel hernié comprime la partie interne de la racine nerveuse dans le niveau compris entre la sortie du sac dural et le trou de conjonction, et peut aussi irriter le sac dural lui-même.

Cette hernie peut causer une sciatique unilatérale, mais la douleur la plus intense est au niveau lombaire car la hernie met en tension le ligament vertébral postérieur, qui est énormément innervé par le nerf sinus vertébral de Luschka. Les symptômes s’aggravent quand on incline le dos vers le côté sain, par contre l’inclination vers le côté douloureux libère la racine nerveuse de la compression et soulage la douleur.

Le patient tendra à être plié vers la zone douloureuse pour moins souffrir. Le test de Lasegue et de Neri sont positifs.

 

La hernie foraminale

Elle se produit dans le trou de conjonction et comprime la racine nerveuse et le ganglion spinal du niveau supérieur : la hernie foraminale au niveau L3-L4 presse sur le ganglion spinal L3. Les hernies foraminales représentent environ 10% de toutes les hernies lombaires et se trouvent en général entre les disques L3 et L5. Généralement une hernie foraminale est associée à un trouble vasculaire au niveau du foramen, c’est-à-dire une vasoconstriction et une congestion veineuse. Les douleurs le long du parcours du nerf touché sont dues à l’irritation méningée périradiculaire.

La douleur lombaire augmente en restant debout longtemps et est soulagée par la position assise ; il n’y a pas de positions antalgiques pour le dos.

Les symptômes sont graves, ils s’aggravent le long du membre inférieur si on appuie sur le pied du côté douloureux ou pendant la nuit ; la position antalgique est avec le corps plié en avant.

 

La hernie extraforaminale

Elle comprime la partie externe de la racine nerveuse au niveau de la sortie du trou de conjonction ou touche la racine située au-dessous si elle est plus latérale.

Les signes et les symptômes sont : avec la hernie paramédiane (externe) : la douleur est lors de l’inclination homolatérale car la compression discale augmente. Le patient tend à être dans une position antalgique contraire pour atténuer la pression du matériel discal de la racine nerveuse.

En cas de hernie latérale, les symptômes se ressentent lors de la flexion latérale du côté opposé, donc la position antalgique sera inclinée vers le membre touché.

Signes et symptômes :

La douleur se ressent en s’inclinant vers le côté de la hernie si celle-ci est externe car la compression du disque augmente, le sujet est donc dans une posture antalgique en se pliant du côté opposé. Si la hernie est latérale, la douleur se présentera en se fléchissant vers le côté opposé, donc la posture adoptée par le patient sera inclinée vers la lésion.

Le test de Lasegue est positif avec une hernie latérale, mais négatif si elle est externe.

 

La hernie sous-ligamentaire

 Elle consiste en un déplacement du noyau pulpeux derrière ou sous le corps vertébral ; le cas le plus fréquent est avec l’extrusion postéro-inférieure donc derrière la colonne vertébrale. La hernie pousse fortement contre le ligament commun vertébral postérieur et dépasse dans le canal rachidien, et peut presser aussi sur le foramen de conjonction.

Le ligament n’est pas lésé, seulement déformé à cause de la poussée du matériel discal ; les récepteurs de la pression sont trop stimulés et causent une forte lombalgie avec une contracture musculaire et le sujet touché sera dans une posture antalgique. Si l’extrusion est médiale, elle comprime le plexus veineux qui se trouve derrière le ligament contre la dure-mère. Cela cause une congestion veineuse et une inflammation locale.

Les artérioles péri-ligamentaires et celles qui servent la dure-mère sont irritées, les barorécepteurs vasculaires sont stimulés et provoquent une altération de la vasomotricité.

Au trouble de la circulation s’sensuit une diminution du ph et une excitation des nocicepteurs (récepteurs de la douleur) qui provoquent un mal au dos.

On peut ressentir un effet de compression également dans la partie antérieure de la dure-mère qui est innervée par le nerf sinus vertébral de Luschka. Le syndrome méningé qui en est une conséquence, peut se diffuser au-dessus ou au-dessous, au niveau abdominal ou périnéal comme une cruralgie.

 

La hernie sous-ligamentaire latérale

Elle irrite la racine nerveuse et la dure-mère qui est innervée par le nerf sinus vertébral de Luschka. Cette situation peut causer une irradiation douloureuse vers la zone externe du bassin. Une inflammation foraminale se forme et provoque une diminution du PH, c’est-à-dire une acidose locale qui provoque la libération de substances algogènes.

Dans la deuxième phase la pression sur l’axone peut provoquer un trouble de la conduction nerveuse et une radiculopathie pour l’inflammation de l’anoxie.

Les symptômes sont caractérisés par une limitation fonctionnelle : il est difficile de se mettre les chaussures, de marcher, etc. La douleur peut toucher la région abdominale ou génitale. Le patient peut ressentir des symptômes de la lombocruralgie comme la douleur abdominale ou des douleurs dans la zone génitale.

La posture antalgique peut être du côté de l’extrusion pour fermer la fissure par laquelle le matériau nucléaire sortait, donc la pression sur le ligament postérieur diminue, mais le patient peut s’incliner vers le côté sain pour décharger le poids plus sur l’articulation apophysaire postérieure et moins sur le disque. Presque tous les mouvements sont douloureux parce que :

  • En flexion, la pression sur le ligament commun postérieur augmente ;
  • En extension, on sent la protrusion postérieure de l’anneau ;
  • L’inclination latérale vers le côté de la lésion cause une poussée contre les récepteurs de la douleur ;
  • Au moins une rotation provoque une aggravation des symptômes sur la base du positionnement de la hernie. Si la fuite est haute, elle provoquera une augmentation de la douleur en tournant contre-latéralement, par contre si elle est basse, les symptômes s’aggravent avec la rotation vers la lésion.

 

La hernie trans-ligamentaire

Elle consiste en un déplacement du noyau pulpeux outre l’anneau fibreux et le ligament commun postérieur jusqu’à arriver dans le canal vertébral.

Le premier type est avec le ligament qui n’est pas lésé, le contact entre le matériel sorti et le disque intervertébral reste, le ligament est étiré fortement en permettant l’extrusion du noyau pulpeux dans l’espace épidural antérieur. Ce type de lésions, plus grandes que celles du disque, ont de bonnes possibilités d’être résorbées avec le temps. Généralement on souligne une diminution de 50% de la grandeur de l’extrusion. Certains patients résolvent les symptômes de l’extrusion discale sans montrer de changements dans la grandeur de la hernie.

Les facteurs présumés qui contribuent à la résorption sont : une néoformation des vaisseaux sanguins (angiogenèse) et une croissance des fibroblastes. Comme pour la hernie sous-ligamentaire, si la rotation homolatérale provoque de la douleur la hernie est haute. Tourner du côté opposé améliore les symptômes, le noyau est poussé et presse sur les récepteurs ligamentaires du nerf sinus vertébral de Lusckha.

Si la rotation vers le côté sain provoque de la douleur, cela signifie que la hernie est basse, donc lorsqu’on tourne le dos le ligament commun vertébral est comprimé contre la hernie.

Dans le deuxième type la hernie est « séquestrée », le noyau pulpeux sorti a cassé tant l’anulus fibreux que le ligament longitudinal postérieur, en divisant complètement le disque par le fragment extrudé qui se trouve dans le canal rachidien et/ou dans le foramen de conjonction.

La lésion des tissus provoque de la douleur car elle stimule les récepteurs nociceptifs. Il peut se produire une forte pression sur la racine nerveuse au niveau de la sortie du foramen et dans la partie latérale du sac dural.

Le noyau séquestré peut être très douloureux, s’il est situé dans une position centrale il peut causer aussi de l’incontinence, c’est-à-dire le syndrome de la queue de cheval. Le matériel extrudé peut se réduire de dimension grâce à la réaction auto-immune du corps ou grâce à l’effet des macrophages qui nettoient et déshydratent cette substance.

Si une hernie est associée à un ostéophyte la situation peut être grave car ce bec osseux peut comprimer la racine nerveuse et la seule solution est la chirurgie.