Opération chirurgicale pour la fracture du tibia

La fixation externe est actuellement la procédure la plus utilisée pour la manque ou le retard de consolidation, pour la gestion des fractures avec infection et des fractures complexes du membre, comme les fractures diaphysaires qui s’étendent à la métaphyse ou à l’articulation.

Les fixateurs externes sont le traitement habituel en cas de fractures ouvertes et chez les patients polytraumatisés.

Opération chirurgicale pour la fracture du tibia
Opération chirurgicale pour la fracture du tibia

Les avantages des fixateurs externes sont la facilité d’application, une stabilité bonne, un accès au membre inférieur optimal afin de nettoyer les blessures et pour intervenir sur les tissus mous et en outre ils permettent la déambulation précoce.
Le problème principal des fixateurs externes est le taux élevé de complications liés à la structure externe.
La plupart de ces problèmes sont liés aux clous : les infections des clous, le desserrage et le cassement.
On peut réduire la majorité des infections des clous en faisant attention aux détails quand on insère les pivots du fixateur et en contrôlant soigneusement le parcours du pivot.
Le plus le fixateur est appliqué au membre, le plus le risque augmente. On devrait donc réduire au minimum cette fixation.

Les autres choix chirurgicales après la fixation externe sont la dynamisation, la greffe osseuse et l’application de clous intramédullaires.

L’enclouage intramédullaire est le traitement le plus indiqué pour les fractures diaphysaires des os longs.

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Clou intramédullaire fixé au tibia par trois vis

L’utilisation des clous intramédullaires est très indiquée pour les fractures tibiales diaphysaires instables.

Les facteurs significatifs pour classer une fracture tibiale comme instable sont la gravité de la lésion des tissus mous, le rayon d’extension articulaire, la présence d’un déplacement complet initial et d’une fragmentation qui supère 50% de la circonférence de l’os.
Les fractures transversales ou les fractures du péroné impliquent qu’on a eu un impact à énergie élevée, la gestion non chirurgicale devrait donc être contre-indiquée.

 

Objectifs de gestion

L’objectif de la gestion est la soudure de l’os en une période de temps raisonnable. Les résultats devraient être comparables à ceux de la gestion non chirurgicale.
Les clous intramédullaires sont la prothèse idéale pour les fractures diaphysaires non ouvertes, transversales obliques, simples, avec ou sans fragmentation.
Les indications sont pour l’extension de la métaphyse proximale et distale d’une fracture diaphysaire.

La dynamisation est une procédure par laquelle on modifie le fixateur externe afin de permettre la charge axiale et les micromouvements sans permettre la torsion et la perte d’alignement.
Cette procédure est utile car les micromouvements du clou et la charge stimulent et accélèrent la formation du cal osseux.
Des micromouvements d’environ 0,5 millimètres sont la solution idéale. Des mouvements plus amples peuvent être dangereux pour la santé.

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Dynamisation du clou intramédullaire : on peut voir que le clou supérieur à droit a été enlevé.

 

En cas de clou intramédullaire fixé par deux ou trois vis, la dynamisation consiste à enlever au moins une vis, auparavant on enlève celles proximales, puis éventuellement la vis distale.

L’enlèvement précoce de la structure de fixation externe et l’application du plâtre ont donné des résultats différents, avec un retard ou une manque de consolidation très élevés.

Si on choisit de tenir la structure de fixation sur le membre après la guérison des tissus mous et jusqu’à ce qu’on vérifie la soudure de la fracture, on conseille d’effectuer une greffe osseuse postéro-latérale en phase précoce.
L’avantage de cette approche est qu’elle permet le placement d’un volume important de greffe osseuse dans une zone vierge, bien vascularisée et lointaine des tissus antérieurs et médiaux qui sont compromis.
Avant de cette greffe osseuse, on peut avoir besoin d’une période transitoire pendant laquelle on guérit la blessure par des antibiotiques.

Après une période initiale, on peut remplacer le fixateur externe par des vis intramédullaires, mais le risque d’infection est plutôt élevé.

Les contre-indications relatives seraient l’ostéoporose, le diabète qui n’est pas gardé sous contrôle, une collaboration insuffisante du patient, l’hémiplégie, la tétraplégie ou la paraplégie, le virus VIH et l’hépatite B, des pathologies vasculaires graves.

Détails post-opératoires

Les antibiotiques sont prescrits juste avant et après l’opération chirurgicale pendant 24 à 48 heures. La prise de ces médicaments est un traitement et il ne s’agit pas de prophylaxie. Pour cette raison on ne doit pas abuser des antibiotiques, même pour le traitement des fractures ouvertes.
Le médecin applique un pansement post-opératoire encombrant   et on doit tenir le membre élevé grâce à des oreillers pendant 48 heures. On doit tenir sous contrôle la pression à l’intérieur de la jambe, si le membre est considéré à risque de syndrome de loge.

Quand le patient se ressent bien, il ou elle peut marcher à l’aide d’un déambulateur ou des béquilles.
On peut appuyer le poids si on subit une opération d’enclouage, mais cela dépend du type de configuration.

Dans cette période on peut effectuer la rééducation dans l’eau, si la blessure est nettoyée et sèche.
Si l’impact qui a provoqué la fracture n’était trop fort, parfois on peut appuyer immédiatement le poids sur la jambe cassée. Dans les autres cas, il est préférable d’éviter d’appuyer le poids ou il faudrait appuyer le poids seulement de manière partielle.

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Rééducation dans l’eau
Georgiy/bigstockphoto.com

Les patients qui subissent une fixation externe et l’application de plaques ne devraient pas charger le poids jusqu’à ce que la radiographie montre des signes de guérison.

Dans les fractures comminutives avec beaucoup de fragments, les auteurs conseillent une genouillère bien modelée pour donner une protection ultérieure et pour stimuler la guérison précoce.

 

Contrôles

 Quand le patient peut se bouger, il est autorisé à sortir de l’hôpital.
On doit répéter les radiographies à intervalles réguliers.
Les auteurs de cet argument préfèrent les intervalles de 3 semaines, 6 semaines et 3 mois et le médecin peut conseiller une autre radiographie toutes les 6 semaines jusqu’à l’évidence radiologique de soudure.

Il faut récupérer la fonctionnalité complète du genou et de la cheville, pendant que l’os est en train de se souder.
Dès qu’on observe les signes de consolidation, on devrait choisir un bâton au lieu que des béquilles.
Si la consolidation est en retard ou s’il n’évolue pas, l’approche meilleure est la greffe osseuse précoce ou l’enclouage pour stimuler la soudure.

 

Complications

Les dispositifs artificiels insérés et les fragments osseux peuvent s’infecter.
En outre, la combinaison des lésions de l’endosteum (le revêtement de l’os) et la nécrose osseuse provoquée par l’accident, peuvent provoquer des conséquences considérables.
Cette situation, associée à l’insertion d’un clou intramédullaire dans les tissus mous qui sont potentiellement contaminés, augmente les risques d’infection.

Le syndrome de loge est une augmentation transitoire de pression au sein d’une loge musculaire. Le débordement de sang dans la loge tibiale antérieure peut provoquer le syndrome de loge.
Une complication possible est la douleur antérieure du genou.
Les causes possibles sont des lésions multiples, des fractures d’autres os, la présence d’une vis bloquée proximale, la faiblesse du quadriceps, un accident du genou qui n’était pas reconnu auparavant et l’incision même.

Le dommage neurologique peut se produire en raison de :

  • une traction ;
  • une pression excessive exercée par le plâtre ou par l’attelle ;
  • des lésions des tissus mous ;
  • une lésion du péroné.


Autres complications sont les gênes provoquées par les vis, l’amputation de la jambe, un retard de consolidation osseuse et le cassement ou le détachement de l’implant.
Un autre risque est l’embolie pulmonaire et le syndrome de détresse respiratoire aiguë avec la formation d’emboles de gras dans le système.

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Explication de la formation d’un embole
Alila/bigstockphoto.com

Le syndrome d’embolie graisseuse a été défini comme une altération complexe de l’homéostasie qui se produit en raison des fractures du pelvis et des os longs et se manifeste cliniquement par l’insuffisance respiratoire aiguë, un trouble cérébral et une dermatose.
Ce syndrome se produit 48 heures après l’accident.

 

Résultats et pronostic

Le résultat et le pronostic d’une fracture diaphysaire du tibia dépendent de la position de la fracture, la mesure de fragmentation (qui correspond à l’énergie du traumatisme), le grade du dommage que les tissus mous ont subi, la présence d’autres pathologies (comme le diabète) et la présence de polytraumatismes.

Des dommages vasculaires graves et des lésions nerveuses modifient le pronostic du patient.


Les résultats sont variables, mais ils sont toujours pires en cas de lésions des tissus mous.
Même la méthode de traitement est un facteur qu’influe sur les temps de récupération et sur le pronostic.
Les lésions vasculaires distales sont associées à une fréquence plus élevée d’amputation et à des résultats moins bons que après le sauvetage du membre.

Ceux qui ont subi une fracture ouverte, transverse ou avec perte d’os ont beaucoup plus de possibilités de subir une autre opération.
Le tabac et les pathologies associées sont des facteurs qui augmentent le taux de manque de consolidation.
Dans le cas où on applique des fixateurs externes, le taux d’infection augmente après un autre opération pour insérer les clous intramédullaires, indépendamment du type de traitement effectué jusqu’à ce moment.
La prévalence de retard ou la manque de consolidation est élevée également pour les fractures avec une fragmentation élevée ou avec instabilité qui ne sont pas traitées par des méthodes conservatrices (non chirurgicaux).
Le taux d’infection des tissus mous est assez élevé dans les opération conventionnelles avec l’insertion de la plaque, il serait donc préférable de les éviter dès que possible.


Des longues périodes d’immobilisation dans une attelle fonctionnelle ou un plâtre, sont la cause de déshabilités graves.
En particulier, ces méthodes ont donné les meilleurs résultats chez les patients avec fractures à faible impact.