Fracture de l’olécrane du coude

L’olécrane est la partie de l’ulna qui forme le coude.

Les fractures de l’olécrane peuvent être de types différents, à partir de la fracture simple jusqu’aux fractures compliquées et déplacées de l’articulation du coude.

La fracture de l’olécrane est relativement fréquente car il s’agit de l’os le plus saillant du coude, et donc les sujets qui glissent par terre provoquent un traumatisme direct sur l’olécrane.

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Olécrane de l’ulna

La plupart des traumatismes directs du coude et les chutes sur l’avant-bras tendu se déchargent sur cette partie de l’ulna et ils peuvent provoquer la fracture de l’os.

L’olécrane se casse plus rarement chez les enfants, car pendant les premières années de vie il est plus court et plus résistant de l’extrémité inférieure de l’humérus.

Les enfants subissent souvent plus de fractures sus-condyliennes de l’humérus que les adultes.

Les fractures ouvertes se produisent dans environ 15% des cas.
Les dommages neurologiques du nerf radial, du nerf ulnaire ou médian se produisent rarement.
Une compression ou une déchirure du nerf ulnaire ont été signalées dans 2% à 5% des cas.
Les symptômes se résolvent généralement par un traitement conservatif, mais on peut avoir besoin d’une opération chirurgicale afin de libérer le nerf.

 

Anatomie

Le coude est une articulation pivot compliquée.
L’olécrane empêche le déplacement antérieur de l’ulna par rapport à l’humérus.
La surface antérieure de l’ulna est couverte de cartilage articulaire.
Toutes les fractures (sauf les fractures rares de la pointe) sont donc intra articulaires.
L’olécrane forme une articulation avec la trochlée de l’humérus. Le triceps s’insère dans le troisième postérieur de l’olécrane et dans l’ulna proximal.

Le périoste de l’olécrane se fusionne au triceps.

Le nerf ulnaire se trouve au côté postérieur du coude, derrière le ligament collatéral médial.
Le nerf ulnaire adhère antérieurement à l’artère ulnaire.
Le faisceau de nerfs et de vaisseaux sanguins de l’ulnaire peut être à risque pendant la fixation par la broche de Kirschner.

La luxation de la fracture est largement provoquée par la tension du muscle triceps, qui tend à tirer le fragment cassé vers le haut.
L’union des fibres des ligaments latéraux du coude, de la capsule et de certaines fibres du triceps qui se fusionnent avec le périoste, forment un revêtement fibreux.
Si cette gaine fibreuse ne se froisse pas pendant l’impact, il n’y aura pas de tendance de luxation, même en présence de fragmentation.
La plupart des fractures de l’olécrane ne montrent pas de déplacement.
Le fragment se déplace rarement plus de 1,5 centimètres, même avec une lésion complète de l’os et des tissus mous.
Une séparation grande des fragments indique souvent une fracture précédente avec une lacération de la gaine fibreuse.
En ce cas, le triceps peut tirer le fragment de la fracture vers le haut.
Le coude permet non seulement la flexion du bras, mais aussi la pronation et la supination (rotations) de la main.

 

Cause

Le mécanisme le plus fréquent de fracture de l’olécrane est la chute sur l’avant-bras plié et en supination (avec la paume de la main vers le haut).
Quand la main frappe le sol, les muscles restent tendus afin d’arrêter la chute et le triceps donne une force significative à l’olécrane sur l’extrémité inférieure de l’humérus et il déchire un fragment de l’os.

La deuxième cause la plus fréquente de lésion de l’olécrane est le traumatisme direct, par exemple une chute directe sur le coude si on glisse en arrière sur la neige ou sur la glace.

Dans des rares cas l’olécrane peut se fracturer pendant des traumatismes en hyper extension, parfois associés à la luxation du coude chez les adultes ou à la fracture du condyle huméral chez les enfants.
L’olécrane peut se casser pour la traction musculaire à la suite d’un lancement.

Les fractures de l’olécrane sont généralement des lésions isolées, mais les patients avec des traumatismes multiples peuvent subir des lésions associées.
20% des patients avec un traumatisme considérable, présentent des lésions associées (par exemple la fracture d’autres os, des fractures du crâne, des lésions de la rate, un pneumothorax, le cassement de l’artère axillaire).
La fracture la plus fréquente est transversale ou légèrement oblique, à proximité de la base de l’olécrane.
La ligne de fracture des fractures obliques se dirige vers le bas et derrière, jusqu’à arriver au bord postérieur de l’olécrane. Dans d’autres cas, un petit fragment d’os de l’extrémité proximale de l’olécrane est poussé hors.

Signes et symptômes

La fracture de l’olécrane provoque de douleur au niveau du coude, une limitation grave du mouvement, des hématomes et de gonflement.
La douleur est lancinante pendant les deux premiers jours, même quand on est immobile.
Puis la souffrance diminue beaucoup et pendant qu’on porte le plâtre peut être qu’on ne ressent pas de gêne.
La douleur retourne quand on enlève le plâtre et on commence à bouger le coude, le poignet et le bras.
Le gonflement reste pendant quelques mois, selon la gravité de la fracture.
En cas de lésion du nerf ulnaire, on ressent une perte de sensibilité et de force au niveau du petit doigt et de l’annulaire, outre à la douleur et le fourmillement dans la zone de la main.

 

Diagnostic

La plupart des fractures de l’olécrane sont isolées.
Des lésions ultérieures peuvent toutefois se présenter dans la même extrémité.
Il est essentiel d’effectuer un examen attentif de l’épaule, de la clavicule, de l’humérus, du poignet, de la main et de l’avant-bras. Le coude présente généralement des lésions des muscles et des tendons environnants.
Il est important d’examiner la peau, la pulsation radiale et ulnaire et la fonction des nerfs (ulnaire, médian et interosseux postérieur).
Il faut ensuite évaluer de manière attentive les lésions isolées, comme la fracture du processus coronoïde, de la tête radiale et les fractures déplacées de Monteggia, qui peuvent provoquer d’instabilité du genou.

 

Examens médicaux  

Fracture de l’olécrane du coude
Fracture de l’olécrane du coude

 

La radiographie aide à confirmer la présence d’une fracture du coude.
Cet examen peut montrer également d’autres fractures ou luxations.
Les radiographies peuvent s’effectuer également à la partie supérieure du bras, de l’avant-bras, de l’épaule, du poignet et de la main, selon les symptômes du patient.

 

Traitement

Aux urgences la fracture est traitée par de la glace, des analgésiques et par l’immobilisation par le plâtre.
Puis il faut effectuer la réduction, c’est-à-dire l’alignement des fragments osseux, mais seulement si la fracture est déplacée.
Les fractures de l’olécrane n’ont pas toujours besoin d’une opération chirurgicale.

 

Traitement non chirurgical

Pour certaines fractures de l’olécrane une attelle ou un support ne suffisent pas à tenir le coude immobile pendant le processus de guérison.
Le médecin doit fréquemment contrôler l’évolution de la fracture en effectuant des radiographies à intervalles réguliers.

Si tout fragment ne s’est pas déplacé après 3 à 4 semaines, le médecin permet au patient de commencer à bouger doucement le coude.
Un kinésithérapeute expert peut s’occuper de ça.
Le patient ne doit rien soulever par le bras qui a subi la fracture, pendant au moins 3 à 4 semaines.
Une approche non chirurgicale pour les fractures de l’olécrane peut requérir de périodes longues d’immobilisation.
Le coude peut beaucoup se raidir et on a besoin d’une période plus longue de physiothérapie quand on enlève le plâtre.
Si les extrémités de la fracture se déplacent, le patient peut avoir besoin d’une opération chirurgicale afin d’unir les os.

 

Traitement chirurgical 

On a généralement besoin de la chirurgie pour le traitement d’une fracture de l’olécrane quand :

  • La fracture est associée à une luxation. Le triceps est inséré dans l’olécrane afin de redresser le coude.
    Il est important d’unir les extrémités afin de pouvoir redresser le coude.
  • La fracture est ouverte, le risque d’infection est plus élevé dans une fracture ouvert.
    Le médecin injecte des antibiotiques par voie intraveineuse.
    On doit porter rapidement le patient à la salle d’opération de manière de bien nettoyer les coupures.
    L’os est fixé pendant la même opération.
  • Les fractures avec un déplacement significatif (plus de 2 millimètres) ou avec une fragmentation, ont besoin d’une opération chirurgicale.

 

Techniques

On peut effectuer l’opération chirurgicale sous anesthésie générale ou sous anesthésie locale.
Pendant l’opération chirurgicale le patient est couché sur le ventre, sur le dos ou sur un côté. Si le patient est couché sur le ventre, le visage peut se gonfler quelques heures après l’opération.
Cette condition est normale et temporaire.
En générale, le chirurgien fait une incision sur la partie postérieure du coude afin de réduire les extrémités de la fracture.
Il y a plusieurs manières de tenir les fragments de la fracture en position.

Le chirurgien peut choisir d’utiliser :

  • Les broches de Kirschner (des clous flexibles en métal) ;
  • Des vis ;
  • Des plaques et des vis ;
  • Des sutures (« points ») dans l’os ou dans les tendons.

Seulement une vis médullaire peut tenir ensemble les os fracturées. La plaque et les vis peuvent être utilisées afin de bloquer les fragments de l’ulna.

Si pendant l’accident ou le traumatisme certains fragments d’os s’écrasent ou se perdent (à travers une blessure pendant un accident), la fracture peut requérir une greffe osseuse. La greffe osseuse peut être prise du patient (prélevée généralement du bassin ou du péroné) ou de la banque des donateurs.
L’incision est généralement fermée par des sutures ou des agrafes. Puis on positionne parfois une attelle sur le bras afin de l’immobiliser.

Considérations  

La chirurgie présente des risques, mais quand l’opération chirurgicale est conseillée, le médecin pense que les avantages possibles de l’opération sont supérieurs aux risques.
Les contre-indications de la chirurgie sont :

  • L’infection. Toute opération chirurgicale présente un risque d’infection.
  • La douleur. À la salle d’opération le médecin anesthésiste contrôle la douleur en effectuant une anesthésie totale ou locale. Après l’opération chirurgicale, la douleur est contrôlée par une combinaison de médicaments analgésiques.
  • Des dommages aux nerfs et aux vaisseaux sanguins. Le risque de dommages aux nerfs et aux vaisseaux sanguins autour du coude est très faible.

L’opération chirurgicale ne garantit pas la guérison de la fracture, car les vis, les plaques ou les fils peuvent se déplacer ou se casser.
Cela peut se produire à cause de différentes raisons, parmi lesquelles :

  • Le patient ne suit pas les indications après l’opération chirurgicale ;
  • Le patient a d’autres problèmes de santé qui ralentissent la guérison, comme le fume ou le diabète ;
  • La fracture est ouverte, la guérison peut être donc plus lente.

Si la fracture ne guérit pas, alors une autre opération chirurgicale peut être nécessaire.

 

Contre-indications de l’opération

Le traitement conservateur est souvent indiqué chez les patients avec des pathologies associées assez graves.

La guérison de contusions des tissus mous est très importante.
Le traitement conservateur des fractures de l’olécrane est également indiqué en cas de maladies graves, de prise de stéroïdes et de démence.

 

Contrôles (follow up)

Après l’opération chirurgicale, le coude du patient peut rester immobilisé (par le plâtre) pendant une période brève de temps.


Le chirurgien enlève généralement les points ou les agrafes 10 à 15 jours après l’opération chirurgicale.

Après l’opération pour la fracture de l’olécrane, les pivots en métal, les fils et les vis doivent souvent être enlevés.
Il y a peu de tissu mou sur la partie postérieure du coude et ces implants en métal peuvent provoquer de gêne, surtout quand ils appuient sur le coude.

En ces cas, l’implant est enlevé environ un an après l’opération chirurgicale.

 

rééducation du coude
Rééducation du coude

Rééducation

Le but final du traitement pour la fracture de l’olécrane est de retrouver le mouvement complet du coude.
La plupart des patients tournent aux activités normales (sauf les activités sportives et les travails lourds) en 4 mois de l’opération, bien que la guérison complète puisse avoir besoin de plus d’un an. Beaucoup de patients réfèrent qu’ils n’ont pas récupéré 100% du mouvement du coude bien que la fracture soit complétement consolidée.

Le patient doit éviter de soulever des objets par le bras fracturé pendant au moins six semaines.
Les exercices de mobilisation pour le coude et l’avant-bras devraient commencer le jour après l’opération chirurgicale.
Juste après l’opération, certains patients ne peuvent redresser de manière autonome le coude opéré.
Afin de tendre le coude, le patient a besoin d’utiliser le bras sain pour s’aider ou il a besoin de l’aide d’une autre personne.

On doit s’engager à fond pour atteindre une récupération complète de la fracture de l’olécrane.

Il est extrêmement important d’effectuer les exercices plusieurs fois par jour, tous les jours.
Le patient doit effectuer de manière autonome la physiothérapie pendant les jours qu’il ne va pas chez le kinésithérapeute.
La récupération de la force requiert souvent un temps plus long (jusqu’à six mois).

 

Récupération

Les patients restent généralement immobilisés pendant une période brève, mais le but est de commencer la mobilisation du coude dès que possible.

L’ampleur de mouvement permis dépend de l’efficacité de la réparation de la fracture et de l’os environnant.
Le temps total de guérison d’une fracture de l’olécrane est d’environ douze semaines.

 

Complications

Dans certains cas les patients ne récupèrent pas 100% du mouvement du coude opéré.
Si la mobilisation du coude commence juste après l’opération chirurgicale, on récupère plus de mobilité.

D’autres complications possibles sont :

  • L’infection ;
  • La manque de guérison de la fracture ;
  • Le déplacement des vis et des plaques insérés pendant l’opération ;
  • La douleur du coude.