Rupture du ligament croisé antérieur du genou

Qu’est-ce que c’est la rupture du ligament croisé antérieur?
Le genou a des ligaments robustes, importants pour la stabilité, en particulier les Croisés qui sont ainsi appelés parce qu’ils se rejoignent au centre de l’articulation soit sur le plan sagittal que sur celui frontal.
La lésion du LCA (ligament croisé antérieur) est le résultat de traumatismes directs ou indirects, elle est presque toujours unilatérale et la rupture peut être totale ou partielle.

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Lésion du ligament croisé antérieur (LCA)
Alila / bigstockphoto.com

Le dommage n’est pas toujours isolé, il peut être combiné avec la lésion du ménisque ou d’autres ligaments (ligament croisé postérieur ou ligaments collatéraux), le ménisque interne et le ligament latéral interne  sont plus impliqués par rapport aux structures latérales.
Il ya quelques facteurs qui peuvent prédisposer à la rupture comme: le sport, aire de jeux trop dur, les outils utilisés, les niveaux d’hormones, les caractéristiques anatomiques, etc.
Statistiquement, qui pratique un sport est beaucoup plus sujet à une lésion du ligament croisé antérieur que les personnes sédentaires, mais il existe des différences entre les diverses disciplines.
Les sportifs les plus susceptibles de subir une lésion du LCA pratiquent: football, basket-ball,  ski, gymnastique et volley-ball.
La plupart des personnes touchées sont de sexe masculin.


Les mécanismes par lesquels le ligament se casse sont essentiellement quatre:

  • hyper extension violente, souvent en raison d’une lésion isolée mais complète du LCA , le cas typique est celui d’un coup de pied dans le vide
  • valgus rotation externe ; est le type le plus commun de traumatisme qui entraîne une lésion du ligament croisé antérieur. Elle touche principalement le ligament latéral interne, mais dans les traumatismes les plus graves affecte également la LCA, cette une lésion typique des skieurs.
  • varus rotation interne ; entorse plus fréquente chez les joueurs de football.

Le ligament croisé antérieur peut se blesser seulement partiellement, dans ce cas, on parle de ligament croisé antérieur aminci ou effiloché.

Cette lésion se voit rarement chez les enfants de moins de 13 ans.

 

Quels sont les signes et les symptômes de la lésion du ligament croisé antérieur ?

Les principaux symptômes sont la douleur et la limitation du mouvement, les signes sont: gonflement (œdème), hémarthrose,  rougeur et chaleur du genou, typiques de l’inflammation.

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blessure du ligament croisé et rupture du latéral interne

Souvent, la lésion du ligament croisé antérieur survient en même temps que celle du  ménisque interne et du latéral interne, par conséquent d’autres symptômes tels que le verrouillage ou l’instabilité dans la partie interne du genou peuvent être présent

Au moment de la lésion du ligament, le sujet ressent un bruit comme un « crack », une forte douleur et une instabilité, de plus il n’est pas non plus en mesure de terminer le match ou l’entraînement.
Après 2/3 jours de l’accident, la douleur et le gonflement se réduisent et les symptômes disparaissent partiellement.
Avec le croisé antérieur cassé, le genou reste instable, mais si le sujet a une musculature des cuisses fortes l’articulation reste stable.

Le genou fait mal dans la partie arrière du genou, la douleur dépend de la quantité d’épanchement (liquide) présent dans le genou.

 

Comment se fait le diagnostic de la lésion du ligament croisé antérieur ?

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Test du tiroir antérieur ou Lachman

Le diagnostic est toujours confié à un médecin spécialiste qui peut prescrire des examens pour confirmer le diagnostic.
Pour comprendre l’importance du gonflement est effectuée  le test du ballottement rotulien: le médecin déplace la rotule latéralement ou supérieurement/inférieurement, si la rotule a tendance à rebondir le test est positif. Si le croisé antérieur est complètement endommagé la douleur est très intense.
L’examen clinique prévoit le contrôle de l’histoire clinique, le patient explique quel genre de traumatisme il a subi, les éventuelles pathologies pré-existantes, les facteurs de risque, etc.
Ensuite, pourra être effectuée une  arthrocentèse, par le biais d’une seringue sera aspiré le liquide qui provoque le gonflement, ensuite il sera analyser pour contrôler s’il s’agit de sang ou seulement de liquide inflammatoire.
Le spécialiste effectuera également des tests: Lachman, le tiroir antérieur et le Pivot shift.
L’examen le plus approprié est résonance magnétique (IRM genou) car il montre une image assez fiable des ligaments, elle est non invasive et n’a pas les contre-indications du scanner.

L’écographie et la radiographie ne permettent pas de voir l’intérieur du genou.

Sur le rapport de l’examen, il pourra être vu un ligament croisé plus mince, d’aspect non homogène et de possibles fissures du ménisque

 

Quel est le taitement pour la lésion du ligament croisé antérieur ?

Il existe deux traitements possibles: le traitement conservateur et celui chirurgical.
Le choix dépend du patient blessé , le plus souvent les sujets jeunes et les athlètes sont opérés , alors que les patients plus âgés ou moins actifs qui ont une lésion isolée du ligament croisé ne sont pas opérés en raison de la longue rééducation que cela impliquerait, le temps qu’il faudrait attendre avant que le nouveau ligament croisé ne se stabilise et car les tendons dans lesquels est prélevé  le tissu à implanter deviennent plus petits et faibles.
L’inconvénient du traitement conservateur est que sans la réparation du ligament, le genou n’a pas un mouvement physiologique, il y a risque d’une arthrose précoce, de plus le risque d’entorse augmente parce qu’il est moins stable.

 

Quoi faire ? Le traitement pour la rupture du ligament croisé antérieur

  • Sans chirurgie, la physiothérapie consiste en un programme d’exercice progressifs et graduels pour éliminer la gêne et le gonflement en plus d’améliorer le mouvement.Bien sûr, si la blessure est également associée à une fracture du ménisque et / ou du cartilage, le parcours à suivre est différent.
    Le protocole prévoit de pouvoir augmenter le poids du corps sur la jambe affectée, en utilisant une attelle au genou ou un tuteur et éventuellement en s’aidant de béquilles.
    Initialement sont effectuées des contractions isométriques du quadriceps et des muscles fléchisseurs de la jambe, il est également nécessaire de commencer dès que possible la mobilisation passive en respectant le seuil de tolérance à la douleur.
    Lorsque le gonflement diminue, il faut donner plus d’importance au renforcement musculaire des ischio-jambiers et des jumeaux qui stabilisent le genou, il faut commencer par des exercices concentriques, puis passer aux exercices excentriques.
    Avec la diminution de la douleur, il faut commencer un programme d’exercices de rééducation proprioceptive qui consiste en des exercices et au maintient de positions dans des conditions d’équilibre instable, ce qui améliore le contrôle postural.
    Seulement environ un tiers des patients peut récupérer complètement, les autres sujets auront une dégénérescence articulaire précoce et / ou autre entorse au cours de la première année après la blessure.
  • Si le patient choisi la chirurgie, l’opération du ligament croisé antérieur est effectuée en arthroscopie avec l’implant autologue d’une partie d’un tendon , qui peut être le rotulien – quadricipital, semi-tendineux, le gracile ou la fascia lata, il est possible également d’utiliser un tendon provenant d’un don d’organes.Avant l’opération, doit être effectué une série de séances de  physiothérapie pour réduire la douleur et surtout le gonflement car une articulation très enflammée ne peut être opérée
    Les objectifs de la pré-intervention sont principalement: la récupération de l’amplitude du mouvement, le renforcement des muscles de la cuisse et de la réalisation d’une forme discrète physique.
    Un genou non opéré avec le ligament croisé rompu peut développer l’arthrose précoce du genou et peut ne pas avoir la stabilité nécessaire.

 

Quel type de rééducation faut-il effectuer après une intervention de greffe du ligament croisé antérieur ?

Après l’opération au ligament croisé antérieur on prévoit une période de rééducation d’au moins 5 à 6 mois, à effectuer initialement à l’hôpital ou au cabinet de physiothérapie et successivement en salle de sport ou à la piscine.

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Rééducation avec le vélo d’appartement pour récupérer l’amplitude de mouvement

Il faut suivre les indication du chirurgien, car le protocole varie selon le tendon greffé et selon la manière dont l’intervention a été effectuée.
Le respect du seuil de douleur est fondamental lorsqu’on effectue les exercices. Anticiper le bon moment pour finir plus vite le parcours rééducatif est contreproductif.
La fixation complète du nouveau LCA nécessite 6 mois de rééducation.
La rééducation accélérée est maintenant possible grâce à des greffons particulièrement solides, surtout si c’est un tendon rotulien qui a été utilisé, mais c’est le chirurgien qui doit indiquer les temps exacts.

Les études effectuées ont démontré qu’il est préférable de ne pas immobiliser le membre pendant 1 à 2 mois, comme cela se faisait par le passé : la mobilisation doit commencer le jour après l’opération avec des mouvements de flexion-extension du genou.
À cette effet, on effectue la mobilisation passive motorisée avec le Kinetec, un appareil qui plie et tend l’articulation de manière rythmique. On peut également utiliser l’électrostimulation pour maintenir la masse musculaire de la cuisse, principalement lequadriceps.

Si le patient a effectué une bonne rééducation pré-opératoire, il connait déjà les exercices qu’il devra faire successivement et il est déjà capable d’utiliser les béquilles (identiques aux cannes anglaises, mais sans le soutien sous les aisselles et avec la poignée sur laquelle appuyer la main).

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Attelle rigide réglable

Les objectifs de la rééducation du ligament croisé antérieur sont :

  • La réduction de la douleur ;
  • La récupération du tonus et de la masse musculaire ;
  • La récupération de l’amplitude de mouvement (ADM) de tout le membre inférieur ;
  • Le réapprentissage du geste athlétique.

Une des complications qui peut arriver après l’intervention est de ne pas réussir à bien étendre le genou. Quelques exercices sont donc nécessaires pour bien détendre la jambe en faisant attention à ne pas aller en hyper-extension car ce serait nuisible.
La première phase de la rééducation est effectuée à l’hôpital ou au cabinet de physiothérapie où on a subi l’intervention.
Les premiers jours, on utilise une attelle qui bloque le genou en extension ; la flexion sera permise pour effectuer les exercices pendant la journée. Cela est important pour préserver les tendons par lesquels on tire le néo ligament.
Les premiers jours, on effectue la cryothérapie contre la douleur et le gonflement pendant 15 à 20 minutes plusieurs fois par jour. Il faut faire attention à ne pas mettre la glace trop près de la peau pour éviter des complications.

 

Protocole avec allogreffe prélevé du tendon rotulien

Il faut appuyer précocement le poids du corps sur la jambe opérée pour éviter des phénomènes dégénératifs aux os et aux articulations.
Tout le monde n’est pas d’accord mais on peut commencer déjà le 3ème jour après l’opération, car l’appui n’augmente pas la tension sur le LCA et cela ne compromet pas la fixation de l’os.
Pendant cette phase on effectue des mouvement en respectant le seuil de douleur : pendant les premières deux semaines il faut atteindre au moins 90° de flexion, pendant la deuxième semaine le programme prévoit aussi la mobilisation de la rotule.
Les premiers jours, en plus du kinetec, il est utile de travailler en pliant et en étendant le genou en position assise, avec le pied sur un skate-board. Dès que possible, le patient peut utiliser le vélo d’appartement en tenant la selle loin des pédales pour ne pas ressentir une forte douleur. Dès que le patient commence la rééducation, il doit effectuer des contractions isométriques avec les muscles ischio-jambiers (les muscles postérieurs de la cuisse), en tenant le genou en flexion à 60°.
Après avoir retiré les points de suture, si la blessure est sèche, on commence à masser la cicatrice pour éviter des adhérences entre ce tissu et ceux avec lesquels il est en contact.
La technique utilisée est principalement la friction.

Pour éviter que le membre sain devienne également rigide et hypotonique, on devra effectuer des exercices isotoniques pour la cheville, la hanche et le genou.

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Stucture thermale avec trois piscines et deux bassins pour le parcours vasculaire

Pendant cette phase, pour éviter une aggravation du processus inflammatoire, on garde, à titre préventif, de la glace sur le genou opéré, après avoir effectué les exercices.
Après avoir enlevé les points, un cycle de séances de rééducation en piscine est très utile : l’hydrokinésithérapie aide la récupération du mouvement articulaire et permet surtout une récupération précoce du tonus et de la masse musculaire et une amélioration de la condition physique.

Le deuxième mois on augmente progressivement le travail.
Si on marche normalement, on peut enlever l’attelle qui maintient le genou en extension la nuit et elle peut être également enlevée  durant la marche. En plus, on supprime les béquilles, en maintenant seulement la genouillère pendant que l’on marche.

En continuant l’activité sur le vélo d’appartement, on atteint graduellement une flexion presque complète ainsi qu’une extension complète du genou grâce aux étirements des muscles ischio-jambiers, du triceps sural et grâce à des positions en extension maintenues par la gravité et par l’utilisation de chevillières.

Pour la force musculaire, on effectue des contraction isométriques du quadriceps à 30° ou 40° de flexion et on commence quelques exercices isotoniques à la presse (oress-leg) ou en squat, sans dépasser 30° à 35° de flexion du genou.
Les muscles ischio-jambiers travaillent en mode isométrique et successivement en mode isotonique avec peu de charge.

Pendant les 2 à 3 premiers mois, il faut atteindre l’amplitude complète de mouvement en flexion et en extension.

Le troisième et le quatrième mois.
Pendant cette phase le patient a déjà atteint une amplitude complète de mouvement, il doit donc principalement travailler sur le renforcement de la musculature et sur la rééducation proprioceptive (exercices d’équilibre).

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Exercice pour le renforcement du muscle triceps sural

Le greffon n’est pas encore complétement fixé, il faut donc faire attention à ne pas trop forcer. On doit effectuer les exercices de renforcement du quadriceps exclusivement en chaîne cinétique fermée, c’est-à-dire avec l’extrémité du membre (le pied) en position contrainte, et qui n’est pas libre de ses mouvements.
On doit effectuer des extensions avec l’élastique derrière le genou, la presse (leg-press) et le squat. On peut arriver jusqu’à 60° de flexion.
Naturellement, le renforcement de la cheville et de la hanche continue, ainsi que celui du membre sain.
La rééducation proprioceptive occupe une place fondamentale pendant cette phase, elle est constituée d’un ensemble d’exercices ou de positions maintenues dans des conditions d’équilibre instable pour améliorer la coordination neuro-motrice.
Cette activité est fondamentale pour éviter des récidives à l’avenir.

 

Le cinquième et le sixième mois.

C’est la dernière phase de la rééducation, à moins qu’ il y ait des complications.
On peut reprendre graduellement l’activité sportive, quand le médecin l’autorise.
En continuant à effectuer le renforcement musculaire et en entraînant la capacité aérobie, on commence à courir, tout d’abord en ligne droite, ensuite en montée, puis en cercle et enfin en changeant de direction.
Le travail de type isocinétique peut être nuisible pendant les 4 premiers mois et on peut faire le test pour savoir si on peut reprendre le sport de haut niveau seulement quand le ligament est fixé et consolidé. Le seul désavantage est le coût excessif de la séance avec l’appareil isocinétique.
On peut commencer à récupérer progressivement le geste athlétique, tout d’abord individuellement et ensuite en équipe.
Il est également nécessaire de continuer la rééducation proprioceptive quand on reprend les compétitions avec le ligament croisé fixé.

 

Quels sont les temps de récupération ? Le pronostic

Le séjour à l’hôpital après l’intervention est d’environ 2 à 3 jours.
En cas d’activité sédentaire, le retour au travail peut avoir lieu 10 jours après l’intervention. En cas de travail lourd, on peut retourner au travail au minimum 3 mois après l’opération chirurgicale.
On peut reprendre la conduite un mois et demi après l’opération.
Il est interdit de mouiller la cicatrice pendant au moins 20 jours, il est donc interdit de se baigner ou de nager à la mer comme à la piscine.
Pour les athlètes, à partir du cinquième mois il est possible de recommencer à s’entraîner et le retour en compétitions a lieu après environ six mois en cas de greffe de tendon rotulien. Il faut par contre deux mois de plus pour la greffe au tendon des muscles ischio-jambiers, mais c’est le chirurgien qui indique les temps.
Attention à ne pas jouer de match pendant les 6 premiers mois après l’intervention, car le ligament pourrait se casser une deuxième fois.

Si la rééducation n’est pas effectuée correctement, le patient peut continuer à ressentir de la douleur au genou et à avoir une limitation de mouvements.
Par exemple le patient pourrait ne pas arriver à étendre complétement le genou, par conséquent il boite et il surcharge le quadriceps.

 

 

 

 

Dr. Massimo Defilippo Fisioterapista Tel 0522/260654 Defilippo.massimo@gmail.com
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