Sténose aortique

Le rétrécissement valvulaire aortique (ou sténose aortique) se produit quand la valve située entre le cœur et l’aorte se rétrécit.

Ce rétrécissement empêche la structure de fonctionner correctement. La pathologie se manifeste comme une chute du flux sanguin dans l’aorte et dans le reste du corps.
Quand la valve aortique est obstruée, le cœur doit travailler davantage pour pomper le sang nécessaire au corps.
La sténose peut être sus-valvulaire, valvulaire ou sous-valvulaire, selon sa position par rapport à la valve.

Cœur,anatomie

La sténose subaortique hypertrophique est caractérisée par l’épaississement asymétrique du myocarde sous la valve. La conséquence est le blocage du flux de sang.

Quelles sont les causes de la sténose de la valve aortique ? 

La valve aortique s’ouvre et se ferme à chaque battement du cœur. Cette action se produit chaque seconde de notre vie. La génétique et des altérations de l’état de santé peuvent empêcher à la valve d’exercer ses fonctions de façon correcte.

La génétique
La sténose de la valve aortique peut être présente dès la naissance. L’ouverture de la valve est formée de trois feuillets qui, quand ils fonctionnent correctement, s’assemblent à la perfection. Certains enfants naissent sans ces trois feuillets, ou avec les feuillets qui ne sont pas séparés correctement, ou si épais qu’ils n’arrivent pas à s’ouvrir ou à se fermer.

La fièvre rhumatismale
La fièvre rhumatismale est une pathologie qui affecte le cerveau, les articulations, le cœur et la peau. Elle peut se présenter chez les adultes et les enfants, associée à des maux de gorge. Les maux de gorge sont une maladie contagieuse causée par la bactérie streptocoque. La fièvre rhumatismale est l’une des causes les plus fréquentes de problèmes aux valves cardiaques.

La calcification des valves
Le calcium est un minéral important pour la solidité des os. Cet élément peut causer des problèmes quand il se dépose dans la valve aortique. Les dépôts de calcium touchent les feuillets de la valve et empêchent à la structure de fonctionner correctement.
La sténose de la valve peut permettre au sang de revenir à nouveau dans le ventricule gauche.
Ce phénomène est appelé insuffisance valvulaire ou régurgitation.
La sténose aortique calcifiée est une pathologie dégénérative. Elle représente la plupart des cas de sténose aortique.
Les troubles moins fréquents sont la sténose aortique rhumatismale et la sténose aortique congénitale. Chez les personnes âgées, l’épaississement ou la calcification des structures cardiaques touche environ 25 % de la population de plus de 65 ans.

D’autres causes de la calcification de la valve aortique sont :

  • Consommation d’alcool,
  • Tabagisme,
  • Taux élevé de cholestérol dans le sang.

Symptômes de la sténose aortique

La sténose aortique varie de légère à grave. Les symptômes et les signes se développent quand le rétrécissement de la valve est important.
Si le degré est léger ou modéré, la sténose aortique est asymptomatique.

Il est essentiel d’identifier les signes de ce trouble de santé pendant les phases initiales. La calcification légère peut être diagnostiquée en observant les symptômes suivants :

  • Souffle au cœur,
  • Sensation d’oppression du thorax,
  • Angine de poitrine,
  • Palpitations (rythme cardiaque rapide et irrégulier),
  • Toux, en particulier la nuit,
  • Chevilles et pieds enflés,
  • Miction fréquente et excessive,
  • Vertiges,
  • Dyspnée à l’effort qui peut se transformer en œdème pulmonaire,
  • Nausées.

Les effets d’un cœur affaibli par la sténose aortique peuvent provoquer une insuffisance cardiaque.
Les symptômes et les signes de décompensation cardiaque comprennent fatigue, essoufflement et chevilles et pieds enflés.
La sténose se manifeste dans un second temps, ce qui la rend difficile à détecter au début.
La maladie est diagnostiquée pendant un examen médical de routine, quand le docteur détecte un bruit cardiaque anormal (comme un souffle au cœur). Ce léger bruit peut se produire bien avant les autres signes.
Un nouveau-né ou un enfant qui souffre de sténose de la valve aortique peut ne pas présenter de symptômes. Toutefois, il se fatigue rapidement ou peut ressentir une douleur à la poitrine au cours d’une activité physique intense.

Complications de la sténose aortique

Une sténose grave de la valve aortique peut provoquer des problèmes cardiaques comme :

  • Douleur thoracique (angine),
  • Évanouissement (syncope),
  • Insuffisance cardiaque,
  • Rythme cardiaque irrégulier (arythmie),
  • Arrêt cardiaque et mort subite.

 

Diagnostic de la sténose de la valve aortique

Le cardiologue contrôle l’état de santé en réalisant un examen approfondi. Cela comprend l’auscultation du cœur (pour vérifier des bruits anormaux) et un examen d’imagerie médicale pour comprendre ce qui se passe dans le muscle cardiaque.

Les examens les plus utilisés sont les suivants :

  • IRM (imagerie par résonance magnétique) : elle permet de créer des images hautement détaillées des structures internes du corps,
  • Scanner (tomographie) : il crée des images tridimensionnelles,
  • Radiographie du thorax,
  • Échocardiogramme : il montre des images du cœur,
  • Cathétérisme cardiaque : cette procédure utilise un produit de contraste pour visualiser les éventuelles obstructions dans le cœur.

L’échocardiographie bidimensionnelle crée une image détaillée de l’anatomie de la valve aortique. Toutefois, un écho-Doppler est nécessaire pour quantifier le trouble.
L’échocardiographie fœtale est effectuée pour détecter d’éventuelles anomalies cardiaques du fœtus. La sténose aortique n’est visible qu’à partir du troisième trimestre.

Tableau représentant la quantification de la sténose aortique en fonction du gradient de pression

Surface valvulaire (cm2) Vitesse maximale aortique (m/sec) Gradient moyen de pression (mm Hg)
Légère 1,5-2,0 2,5-3,0 < 25
Modérée 1,0-1,5 3,0-4,0 25-40
Sévère 0,6-1,0 > 4,0 > 40
Serrée < 0,6

 

 

 

 

 

Thérapie de la sténose aortique 

Médicaments

Les médicaments ne peuvent pas soigner la sténose de la valve aortique.
Le médecin peut prescrire des médicaments pour faciliter le fonctionnement du cœur.
En réduisant la pression sanguine et le cholestérol, on peut prévenir le développement de la sténose aortique.
Pendant la première phase, le médecin peut prescrire des bêta-bloquants pour réduire les dommages dus à l’obstruction de la valve.

 

Sténose aortique Quand opérer ? 

Les médicaments peuvent soulager les symptômes. Toutefois, la seule solution pour éliminer la sténose est l’intervention chirurgicale pour réparer ou remplacer la valve.
La chirurgie n’est pas toujours urgente. Si les examens relèvent une sténose aortique de gravité légère ou modérée et que l’on ne présente pas de symptômes, le médecin programme des visites de contrôle pour vérifier le fonctionnement de la valve.
La chirurgie est une solution valable exclusivement si le rétrécissement devient grave et que les symptômes se développent.

La valve aortique peut être réparée ou remplacée pour soigner la sténose.
Des approches moins invasives sont également possibles. Toutefois, la chirurgie est le traitement principal pour cette maladie.

Solutions de traitement chirurgical pour réparer ou remplacer la valve aortique

Valvuloplastie par ballonnet. La valvuloplastie par ballonnet utilise une sonde souple et fine (cathéter) avec un ballonnet à son extrémité.
Le chirurgien dirige le cathéter à travers un vaisseau sanguin du bras ou de l’aine jusqu’au cœur et à la valve aortique rétrécie.
Une fois positionné, le ballonnet est gonflé à l’extrémité du cathéter.
Le ballonnet presse sur les parois de la valve aortique et élargit l’ouverture en améliorant le flux de sang. Le ballonnet est ensuite dégonflé et le cathéter est retiré du corps.
Les signes de la sténose aortique sont soulagés par cette procédure chirurgicale, surtout chez les nourrissons et les enfants.
Chez les adultes, l’intervention n’est pas très efficace parce que la valve se rétrécit après une première amélioration.
Pour cette raison, les médecins conseillent rarement la valvuloplastie par ballonnet.
Aujourd’hui, cette procédure n’est utilisée que pour les patients dans des conditions très graves qui ne peuvent se soumettre à une chirurgie plus invasive ou en cas de sténose aortique néonatale.

Remplacement de la valve aortique. Il s’agit du principal traitement chirurgical pour soigner la sténose.
L’opération se fait sous anesthésie générale.
Le chirurgien retire la valve aortique et la remplace par une valve mécanique ou par une autre valve en tissu. Les valves mécaniques (en métal) durent longtemps. Toutefois, elles augmentent le risque de caillots qui se forment au-dessus ou près de la greffe. Si l’on implante une valve mécanique, on doit prendre un médicament anticoagulant à vie, comme la warfarine (Coumadin), afin de prévenir les caillots de sang. Les valves en tissu (qui peuvent être d’origine porcine, bovine ou provenir d’un donneur humain) doivent souvent être remplacées. Une valve pulmonaire (autogreffe) peut constituer un autre type de remplacement de la valve en tissu.

Remplacement de la valve aortique par cathéter (TAVR). Le remplacement de la valve aortique est fait par chirurgie à cœur ouvert. Une technique moins invasive (remplacement de la valve aortique par cathéter) implique le remplacement de la valve aortique par une valve prothétique par l’artère fémorale (voie transfémorale) ou par le sommet ventriculaire gauche du cœur (transapicale).
Généralement, le TAVR est utilisé chez les individus qui sont plus susceptibles de présenter des complications chirurgicales.

Valvuloplastie chirurgicale. La réparation chirurgicale peut être une solution plus efficace que la valvuloplastie par ballonnet. Un chirurgien cardiaque sépare les feuillets de la valve pour réduire la sténose et améliorer le flux de sang.

Un risque d’arythmie est aussi possible après l’intervention.
Il est conseillé de prendre des médicaments pour réduire cette complication. Si le cœur s’affaiblit à cause de la sténose aortique, il pourrait être nécessaire de prendre des médicaments pour soigner l’insuffisance cardiaque.

Après une intervention chirurgicale, le médecin peut prescrire un traitement antibiotique avant toute procédure médicale particulière afin de prévenir le risque d’infection au niveau du tissu cardiaque (endocardite).