Sténose aortique

Le rétrécissement valvulaire aortique (ou sténose aortique) se produit quand la valve située entre le cœur et l’aorte se rétrécit.

Ce rétrécissement empêche la structure de fonctionner correctement. La pathologie se manifeste comme une chute du flux sanguin dans l’aorte et dans le reste du corps.
Quand la valve aortique est obstruée, le cœur doit travailler davantage pour pomper le sang nécessaire au corps.
Selon sa position par rapport à la valve, la sténose peut être :

  • Sus-valvulaire,
  • Valvulaire,
  • Sous-valvulaire.

Cœur,anatomie

La sténose subaortique hypertrophique est caractérisée par l’épaississement asymétrique du myocarde sous la valve. La conséquence est le blocage du flux de sang.

Quelles sont les causes de la sténose de la valve aortique ? 

La valve aortique s’ouvre et se ferme à chaque battement du cœur. Cette action se produit chaque seconde de notre vie. La génétique et des altérations de l’état de santé peuvent empêcher à la valve d’exercer ses fonctions de façon correcte.

La génétique
La sténose de la valve aortique peut être présente dès la naissance (congénitale). L’ouverture de la valve est formée de trois feuillets qui, quand ils fonctionnent correctement, s’assemblent à la perfection. Certains enfants naissent :

  • Sans ces trois feuillets,
  • Avec les feuillets qui ne sont pas séparés correctement (bicuspidie valvulaire aortique),
  • Avec des feuillets si épais qu’ils n’arrivent pas à s’ouvrir ou à se fermer.

La fièvre rhumatismale
La fièvre rhumatismale est une pathologie qui affecte :

  • Le cerveau,
  • Les articulations,
  • Le cœur,
  • La peau.

Elle peut se présenter chez les adultes et les enfants, associée à des maux de gorge.
Les maux de gorge sont une maladie contagieuse, causée par la bactérie streptocoque de type B.

La calcification des valves
Le calcium est un minéral important pour la solidité des os. Cet élément peut causer des problèmes quand il se dépose dans la valve aortique. Les dépôts de calcium touchent les feuillets de la valve et empêchent la structure de fonctionner correctement.
La sténose de la valve peut permettre au sang de revenir à nouveau dans le ventricule gauche.
Ce phénomène est appelé insuffisance valvulaire ou régurgitation.
La sténose aortique calcifiée est une pathologie dégénérative. Elle représente la plupart des cas de sténose aortique (82%).
Les troubles moins fréquents sont :

  • La sténose aortique rhumatismale,
  • La sténose aortique congénitale,
  • La sténose provoquée par une endocardite.

Chez les personnes âgées, l’épaississement ou la calcification des structures cardiaques touche environ 2% à 7 % de la population de plus de 65 ans.

D’autres causes de la calcification de la valve aortique sont due à:

  • Consommation d’alcool,
  • Tabagisme,
  • Hypertension,
  • Athérosclérose,
  • Taux élevé de cholestérol dans le sang.

Selon la théorie du régime alimentaire du groupe sanguin du Dr D’Adamo, les calcifications sontprovoquées par la consommation de lait et de produits laitiers . De plus, les problèmes valvulaires sont aussi provoqués principalement par les céréales contenant du gluten qui agit comme une colle.

 

Symptômes de la sténose aortique

La sténose aortique varie de légère à grave. Les symptômes et les signes se développent quand le rétrécissement de la valve est important.
Si le degré est léger ou modéré, la sténose aortique est asymptomatique.

Il est essentiel d’identifier les signes de ce trouble pendant les phases initiales. La calcification légère peut être diagnostiquée en observant les symptômes suivants :

Les symptômes ne précèdent pas toujours les complications,. La sténose aortique peut donc se manifester avec la mort subite chez une personne qui se sent bien.

Les effets d’un cœur affaibli par la sténose aortique peuvent provoquer une insuffisance cardiaque.
Les symptômes et les signes d’insuffisance cardiaque comprennent :

La sténose se manifeste dans un second temps, ce qui la rend difficile à détecter au début.
La maladie est diagnostiquée pendant un examen médical de routine, quand le docteur détecte un bruit cardiaque anormal (comme un souffle au cœur). Ce léger bruit peut se produire bien avant les autres signes.
Un nouveau-né ou un enfant qui souffre de sténose de la valve aortique peut ne pas présenter de symptômes. Toutefois, il se fatigue rapidement ou peut ressentir une douleur à la poitrine au cours d’une activité physique intense.

 

Complications de la sténose aortique

Une sténose grave de la valve aortique peut provoquer des problèmes cardiaques comme :

  • Insuffisance cardiaque,
  • Rythme cardiaque irrégulier (arythmie),
  • Dilatation du muscle cardiaque,
  • Dissection aortique.
  • Arrêt cardiaque et mort subite.

 

Diagnostic de la sténose de la valve aortique

Le cardiologue contrôle l’état de santé en réalisant un examen clinique approfondi.
Il comprend :

  • L’auscultation du cœur (pour vérifier des bruits anormaux),
  • La mesure du pouls artériel.

Le cardiologue réalise également des examens de diagnostic par imagerie médicale pour comprendre ce qui se passe dans le muscle cardiaque.
Les examens les plus utilisés sont les suivants :

L’échocardiogramme et l’échocardiographie Doppler : une sonde échographique est utilisée pour visualiser des images du cœur.

L’échocardiographie Doppler permet de mesurer:

  • La gravité de l’obstruction de la valve,
  • La quantité de régurgitation, à savoir le sang qui retourne dans le ventricule.

L’échocardiographie bidimensionnelle donne une image détaillée de l’anatomie de la valve aortique. Toutefois, un écho-Doppler est nécessaire pour quantifier le trouble.
C’est un examen fondamental car il mesure :

  • La taille des valves cardiaques,
  • Le mouvement des feuillets des valves,
    La présence et la taille d’une calcification.

L’échocardiographie fœtale est effectuée pour détecter d’éventuelles anomalies cardiaques du fœtus. La sténose aortique n’est visible qu’à partir du troisième trimestre.

Le cathétérisme cardiaque consiste à insérer un cathéter souple dans un vaisseau sanguin (généralement une artère) qui arrive au cœur.
Il est effectué avant une éventuelle intervention pour écarter une obstruction coronarienne.

Tableau représentant la quantification de la sténose aortique en fonction du gradient de pression

Surface valvulaire (cm2) Vitesse maximale aortique (m/sec) Gradient moyen de pression (mm Hg)
Légère 1,5-2,0 2,5-3,0 < 25
Modérée 1,0-1,5 3,0-4,0 25-40
Sévère 0,6-1,0 > 4,0 > 40
Serrée < 0,6

 

 

 

 

 

 

 

Traitement pour la sténose aortique

Médicaments
Les médicaments ne peuvent pas traiter la sténose de la valve aortique.
Le médecin peut prescrire certains médicaments pour aider le cœur.

Alimentation pour l’insuffisance aortique
En diminuant la pression sanguine et le cholestérol, on prévient le développement de la sténose aortique.
Selon l’hygiénisme de Shelton et la médecine naturelle, la cause des calcifications sont les sels inorganiques qui se trouvent dans :

  • L’eau en bouteille ;
  • Les compléments alimentaires en vitamines et en sels minéraux ;
  • Le lait et les produits dérivés (la pizza car elle contient de la mozzarella, la mozzarella, le yaourt, les fromages, la glace, etc.) ;
  • Les aliments cuits ;
  • Les céréales (le pain, les pâtes, le riz, etc.) ;
  • Les aliments transformés qu’on achète au supermarché.

Shelton conseille de boire de l’eau distillée, c’est-à-dire sans sels.
Les animaux à l’état sauvage boivent l’eau des flaques et des fleuves qui est pauvre en sels ; en outre ils boivent peu car l’eau qui se trouve dans les aliments crus leur suffit pour vivre.

Selon l’alimentation végétalienne et l’alimentation vivante il faut manger seulement :

  • Les fruits à coque ;
  • Les fruits et les légumes crus ;
  • Les légumes secs ;
  • Les pommes de terre.

 

Sténose aortique

Quand faut-il effectuer l’opération chirurgicale pour la sténose aortique ? 

Les médicaments peuvent soulager les symptômes, mais la seule manière d’éliminer la sténose est une intervention chirurgicale pour réparer ou remplacer la valve.

La chirurgie n’est pas forcement urgente.
Si les examens montrent une sténose légère ou modérée et qu’il n’y a pas de symptômes cliniques, le médecin programme des visites de contrôle pour contrôler le fonctionnement de la valve.

Selon les statistiques, la sténose aortique s’aggrave graduellement et les dimensions de la valve diminuent généralement de 0,1 cm2 par an.
La chirurgie est un choix valable lorsque le rétrécissement devient grave et que les symptômes se développent.

Afin de traiter la sténose, on peut réparer la valve aortique mais un remplacement est plus fréquent.
Pour la sténose mitrale, au contraire, on effectue plus fréquemment la réparation que le remplacement.

 

Les traitements chirurgicaux pour réparer ou remplacer la valve aortique 

Valvuloplastie par ballonnet
La valvuloplastie par ballonnet utilise une sonde molle et fine (cathéter) avec un ballonnet à son extrémité.

  • Le chirurgien guide la sonde à travers la veine fémorale jusqu’au cœur et dans la valve aortique rétrécie.
  • Lorsque la sonde est en position, on gonfle le ballonnet à l’extrémité du cathéter. Le ballonnet appuie sur les parois de la valve aortique et il dilate l’ouverture en améliorant la circulation sanguine.
  • Le ballonnet est dégonflé et on sort la sonde du corps.

Ce procédé chirurgical soulage les signes de la sténose aortique.
L’intervention n’a pas beaucoup de succès car la valve se rétrécit à nouveau après une amélioration initiale.
Par conséquent, les médecins conseillent rarement la valvuloplastie par ballonnet.
On effectue actuellement ce procédé :

  • Chez les patients en condition très graves qui ne peuvent pas effectuer une chirurgie plus invasive ;
  • En cas de sténose aortique chez les bébés;
  • Chez les adultes ou les personnes âgées, avant d’effectuer une opération de remplacement de la valve afin que le patient arrive à effectuer l’intervention dans les meilleures conditions possibles. Les chances de succès sont alors plus élevées.

 

Remplacement de la valve aortique

C’est le principal traitement chirurgical pour soigner la sténose.
L’opération exige une anesthésie générale et la circulation extracorporelle.
Il y a deux manières d’arriver au cœur :

  • La thoracotomie, on effectue une incision dans le 3ème espace intercostal ;
  • La section du sternum (sternotomie), le chirurgien facture verticalement le sternum par le milieu.

Le chirurgien :

  • Incise le péricarde (la couche extérieure du cœur) ;
  • Relie le système cardiorespiratoire à un appareil qui remplace le cœur et les poumons pendant l’opération ;
  • Arrête l’activité cardiaque ;
  • Enlève la valve aortique et il la remplace avec une valve mécanique ou avec une autre valve de tissu biologique ;
  • Enlève les calcifications.

Les valves mécaniques (en métal) sont durables, mais elles augmentent le risque de caillots qui peuvent se produire au-dessus ou à côté de la greffe.
Si une valve mécanique est implantée, il faut prendre un médicament antithrombotique comme la warfarine (Coumadine) toute la vie afin de prévenir les caillots de sang.
Il faut généralement remplacer les valves de tissu biologique (qui peuvent être de porc, de vache ou d’un donneur humain) après 10 ou 20 ans, bien que les valves les plus modernes durent beaucoup plus.
Une prothèse biologique se déchire plus rapidement chez les jeunes que chez les personnes âgées.

Les nouvelles prothèses sont implantées sans sutures car elles s’ancrent toutes seules.
Aujourd’hui, les valves mécaniques sont plus larges et cela permet à l’avenir d’insérer une autre prothèse à l’intérieur avec des techniques mini-invasives.
De cette manière, on évite une autre opération à ciel ouvert pour un autre remplacement.
Un autre type de remplacement de la valve de tissu utilise une valve pulmonaire (autogreffe).
On effectue une chirurgie à ciel ouvert pour repositionner la valve aortique.

 

Témoignage d’un patient

Quand j’étais enfant, on m’a diagnostiqué un souffle au cœur et une insuffisance cardiaque de la valve aortique et de celle mitrale.
Tous les ans, je faisais une visite chez le cardiologue qui m’effectuait :

  • L’échocardiogramme pour mesurer la valve ;
  • L’électrocardiogramme.

Le cardiologue a essayé de reporter l’opération le plus possible car les valves ont une durée limitée et elles ne sont pas éternelles. J’ai effectué le remplacement de la valve avec une valve humaine, même si aujourd’hui, on n’effectue plus ce type de greffe.

L’opération s’effectue :

  • Sous anesthésie totale (je n’ai donc rien vu ni entendu) ;
  • La circulation extracorporelle.

Une sternotomie a été pratiquée pour arriver au cœur.
La durée de l’opération de remplacement de la valve aortique a été  d’environ 4 à 5 heures.
Je suis entré dans la salle opératoire à 8 heures du matin et je me suis réveillé à presque 5 heures de l’après-midi.
Il faisait très froid au bloc opératoire.
J’étais à jeun depuis le soir précédent.
Quand je me suis réveillé j’étais intubé et ce fut une sensation très désagréable.
Après l’intervention, j’ai eu de la fièvre tous les jours.
Un jour, j’ai dit à l’infirmière que j’avais la vue brouillée d’un œil.
Ils m’ont amené chez un ophtalmologue qui a vu des spores de candida, des petits thrombus étaient en train de partir.

On m’a effectué une échographie transœsophagienne et cela m’a fait mal parce que le médecin insère un instrument dans la gorge.
Après la première intervention j’ai eu une infection à candida dans la valve.
Je rappelle que je prenais un médicament par voie intraveineuse. Je ressentais les veines qui me brûlaient et ils devaient donc changer le point d’injection à chaque fois.
À cause de cette complication, j’ai dû répéter l’intervention après 20 jours environ.

 

Remplacement de la valve aortique par voie transcathéter (TAVI)

On effectue ce procédé chirurgical en cas de sténose aortique.
Une technique moins invasive (remplacement de la valve aortique par voie transcathéter) implique le remplacement de la valve aortique par une prothèse :

  • À travers l’artère fémorale (par voie transfémorale) ;
  • De l’extrémité ventriculaire gauche du cœur (transapicale).

Lorsque la nouvelle valve est en position, un stent se répand et il se colle au calcium de la valve précédente.
L’ancienne valve reste, mais elle est écrasée par la nouvelle.
Le TAVI est généralement utiles chez les sujets qui risquent plus de complications chirurgicales.

Les critères pour décider si l’intervention est appropriée sont :

  • Les vaisseaux sanguins doivent accepter le passage des cathéters, il faut donc être en bonne santé ;
  • Il faut contrôler la dimension des bords et il faut exclure une occlusion des artères coronaires quand elles seront écrasées pour insérer la valve.

Parmi les complications de cette intervention, il y a :

  • La libération de calcium valvulaire qui pénètre dans le flux sanguin car la valve ancienne est conservée et la nouvelle est implantée à l’intérieur. Le cardiologue insère un filtre pour éviter que le calcium provoque un thrombus (et un AVC), mais le risque existe toujours.
  • Un arrêt cardiaque et il faut donc insérer un stimulateur cardiaque (pacemaker) si pendant l’intervention, les structures qui contrôlent l’activité électrique du cœur sont endomagées ;
  • La valve ne suffit pas dans environ la moitié des cas.

L’intervention dure environ 45 minutes mais si le chirurgien n’a pas besoin d’effectuer de sutures, la durée est de 30 minutes.

Après une intervention chirurgicale, le médecin peut prescrire un traitement par médicaments antibiotiques avant de déterminer quels procédés médicaux choisir pour prévenir le risque d’infection du tissu cardiaque (endocardite).